护士执业资格考试辅导ppt课件

1.创伤,第十一章损伤、中毒,按伤后皮肤完整性分类,（1）闭合伤：挫伤、挤压伤（高钾、肾衰、休克）、扭伤、震荡伤（爆震伤）、关节脱位等（2）开放伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等,创伤,第十一章损伤、中毒,六、治疗原则：开放性损伤清创术最佳时机在伤后6-8小时内进行；头面部、在使用抗生素后的伤口可延长至伤后12小时；,创伤,第十一章损伤、中毒,八、护理措施（一）急救：1.优先处理：心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸，腹腔内脏脱出、骨折等。 2.止血带每隔1小时放松2-3min3.脊柱骨折3人搬运平托法或滚动法卧于硬板（二）闭合性损伤局部抬高制动早期冷敷减轻肿胀，24小时后热敷、理疗等促进消肿和损伤愈合。血肿处穿刺抽血。；,创面的处理,肉芽组织创面的处理：1、健康肉芽：先用盐水拭分泌物，再用盐水纱布/凡士林纱布敷2、肉芽过度生长：剪平后用棉球压迫止血3、肉芽水肿：高渗盐水湿敷4、脓液多而稀薄：0.1%依沙丫啶（雷夫奴尔）或0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷5、脓液稠厚坏死组织多：优琐,第十一章损伤、中毒,2.烧伤,休克期：6-8h最快，36-48h达高峰，48h后不再渗出。感染期： 早期48h：渗出转为吸收新九分法（大面积）手掌法：小面积，即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。,第十一章损伤、中毒,烧伤深度：三度四分法,第十一章损伤、中毒,现场急救,1.迅速脱离热源：自己看2.抢救生命：3.预防休克：镇静止痛，但呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。口服含盐饮料或者静脉补液，应避免饮用白开水。 4.保护创面和保温：用无菌敷料或清洁布类包裹创面 5.尽快转送：上下楼梯头在下方，汽车转送头在车尾。,烧伤,第十一章损伤、中毒,中度以上静脉补液：3. 怎么补,烧伤面积(=80) 体重50kg。 解:80501.5+2000 =6000+2000 其中6000（1晶：1胶=3000：3000）,护理措施,第十一章损伤、中毒,中度以上静脉补液：3. 怎么补,烧伤面积(=40) 体重50kg。解:40501.5+2000 =3000+2000 其中3000（2晶：1胶=2000：1000）,护理措施,第十一章损伤、中毒,补得如何？密观病情变化补液观察指标,尿量:尿量减少出现在血压下降之前，成人每小时尿量30ml。有心脏疾患或呼吸道烧伤、颅脑损伤，肺部损伤的病人尿量应低于上述水平，成人每小时20ml左右即可。有血红蛋白尿时，每小时应在50ml左右。脉搏(心率):成人100次/分，儿童140次/分。 BP：收缩压90mmHg ；CVP：612cmH2O病人安静、肢端温暖、动脉搏动有力。,护理措施,中度以上静脉补液,第十一章损伤、中毒,烧伤的护理,包扎疗法：四肢及小面积浅度的烧伤暴露疗法：头面、会阴部以及大面积烧伤病室温度：28-32，湿度70% （手术室的温度22-24 、50-60%）翻身床：昏迷、休克、心肺功能不全以及应用冬眠药物不宜使用创面观察：如出现创面水肿、渗出增多、肉芽颜色转暗、干燥的焦痂变得潮湿腐烂、有出血点，都是感染的表现,第十一章损伤、中毒,3.蛇咬伤,蛇毒：血液毒、神经毒牙印：两颗大牙，不是两排细牙急救：1.不可惊慌奔跑2.伤口近心端10cm绑扎止血带，以止住静脉和淋巴回流3.冲洗：自上而下挤压伤口，用利器扩大创口，但血液毒蛇咬伤禁忌4.运送中伤肢不可以抬高,第十一章损伤、中毒,4.腹部损伤,第十一章损伤、中毒,有少量肠外露时用纱布覆盖后加碗扣在其上,然后包扎固定，勿现场回纳。但若大量肠管脱出，应先将其纳入腹腔，再行包扎，以免加重休克。,第十一章损伤、中毒,头面部： 45天下腹部及会阴部： 67天胸部、上腹部、背部、臀部： 79天四肢： 1012天减张缝合线(图) 14天年老、营养不良、糖尿病延迟拆线时间,拆线时间,第十一章损伤、中毒,腹腔脓肿,膈下脓肿,肠间脓肿,盆腔脓肿,最严重，高热、呼吸受限、顽固性呃逆,腹痛、肠梗阻,最多见，发热轻，直肠和膀胱刺激征,13.破伤风,破伤风为G+厌氧芽孢杆菌，毒素：溶血毒素、痉挛毒素潜伏期：无症状,平均610日，越短越严重前驱期：头痛、咬肌紧张酸胀、打呵欠等，常持续1224h。发作期：（1）紧张性收缩 （2）轻微刺激可诱发阵发性强烈痉挛 （3）神志始终清楚,大汗淋漓。 （4）一般无高热。 （5）病程3-4周，病后1周内发作频繁。 控制和解除痉挛: （治疗和护理的中心环节）,第十一章损伤、中毒,（一）生活护理病 房 环 境：住单人隔离病房、避免声光刺激、温湿度（15-20，60%）、急救用品。 减少外界刺激：走路、说话要轻。治疗护理应使用镇静剂 30分钟内集中有序进行。谢绝探视。 严格消毒隔离：穿隔离衣、器械用2%戊二醛浸泡1h以上， 洗净后高压灭菌，敷料应焚毁。,破伤风,第十一章损伤、中毒,烧伤暴露疗法：2832 ，湿度70%低温冬眠疗法：1820 手术室：2224 ，湿度5060%破伤风：1520 ,自动免疫：破伤风类毒素Ag未受伤最可靠的方法被动免疫：破伤风抗毒素Ab受伤后最有效的方法 皮试（+）脱敏注射破伤风类毒素Ag通过0.4甲醛杀菌脱毒2131d后 可变成无毒的类毒素刺激人体产生抗体Ab破伤风抗毒素Ab由马、牛血清制成，用前要皮试，皮试 阳性要脱敏；若人血清抗毒素Ab则不用皮试,破伤风,第十一章损伤、中毒,1ml,14.肋骨骨折,单根单处：4-7肋最易发生后果：限制通气、引起继发性损伤检查：骨擦音治疗：宽胶布固定多根多处：反常呼吸运动后果：纵隔扑动、呼吸与循环衰竭治疗：厚棉垫加压包扎（固定软化的胸壁）,纵隔扑动：多根多处肋骨骨折、开放性气胸,第十一章损伤、中毒,15.四肢骨折,病因：骨折类型：不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折稳定性骨折：不完全骨折、横断骨折、嵌插骨折临床表现：专有体征（畸形、假关节活动、骨擦音/骨擦感）并发症：会区分早晚期并发症早期：休克 、骨筋膜室综合征 、脂肪栓塞综合征 后晚期：缺血性骨坏死（股骨颈骨折）、缺血性肌挛缩(爪型手),第十一章损伤、中毒, 直接暴力：胫骨骨折 间接暴力：肱骨髁上骨折 肌肉牵拉 长期积累劳损 病理性骨折,多发性骨折骨盆骨折股骨干骨折,骨筋膜室综合征,第十一章损伤、中毒,骨筋膜室综合征,原 因：常见于前臂掌侧和小腿，常由骨折处血肿、动静脉损伤、组织水肿或石膏或绷带过紧引起。后 果：缺血性肌挛缩或坏疽。,第十一章损伤、中毒,主要表现（五P表现）：painless 剧痛到无痛pallor 苍白或发绀paresthesia 感觉异常paralysis 肌瘫痪pulselessness 无脉处 理：一经确诊，应紧急充分切开深筋膜及室间隔以缓解室间压力。或者打开石膏。肢体肿胀不可以抬高！,骨筋膜室综合征,第十一章损伤、中毒,151四肢骨折,治疗原则：,第十一章损伤、中毒,比较三种固定,小夹板固定及护理,固定简便、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低等优点。适用于四肢闭合性管状骨骨折。方法：夹板不超过骨折上、下关节，利于早期功能锻炼。1抬高患肢、功能锻炼、观察血运2固定松紧适度，以带结上、下各移动1cm为宜。32周内作X线检查，以了解骨折有无移位,第十一章损伤、中毒,石膏绷带固定,固定应包括骨折处上下关节，关节应固定在功能位。固定牢靠、任意塑形但不利于早期功能锻炼,石膏托 石膏管型,第十一章损伤、中毒,第十一章损伤、中毒,骨牵引,股骨干骨折胫骨结节牵引,第十一章损伤、中毒,牵引有复位和固定双重作用；可以早期功能锻炼；有利于观察伤口和换药；但不能下床活动,15.四肢骨折,治疗原则：,第十一章损伤、中毒,牵引护理：床头或床尾抬高1530cm观察牵引肢体的长度,避免过度牵引骨牵引针眼处每日用75%乙醇滴注针眼处。针眼周围形成的血痂不能去除，避免钢针左右移动。石膏护理覆盖衬垫，骨突出部位辅衬软垫石膏浸泡在温水40，等石膏卷浸透后，挤出过多水分。从肢体近侧向远侧，以手掌抚摩以贴合紧密未干之前不可以搬运，可加快干固不可以在石膏卷里塞棉花,第十一章损伤、中毒,还需注意：,石膏综合征(急性胃扩张)：大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋、腹部膨胀。预防：石膏包扎留有余地，进食不要过多，上腹开窗。骨折早期并发症脂肪栓塞：发热、心动过速、呼吸频率增快及呼吸困难等，神志不清、昏迷、嗜睡及偏瘫。皮肤(尤其是肩、颈和胸部)及睑结膜有出血点。,第十一章损伤、中毒,33,易合并桡神经（垂腕，拇指的皮肤与运动障碍）和肱动脉损伤。,15-2-1肱骨干骨折,第十一章损伤、中毒,34,伸直型：跌倒时，手掌着地。近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近端常损伤正中和肱动脉，造成缺血性肌挛缩。,15-2-2肱骨髁上骨折,第十一章损伤、中毒,35,15-2-2肱骨髁上骨折,骨折近端常损伤肱前肌、正中和肱动脉，造成缺血性肌挛缩,骨折远端向侧方移位，常损伤桡神经、尺神经,第十一章损伤、中毒,伸直型：跌倒时，手掌着地。近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近端常损伤正中和肱动脉，造成缺血性肌挛缩。,临床表现： “银叉”及“枪刺样”畸形。,36,15-2-3桡骨远端骨折,第十一章损伤、中毒,37,治疗原则,治 疗：手法复位+外固定：小夹板或石膏固定68W,15-2-3桡骨远端骨折,曲腕、尺偏、旋前位2周，再改为中立位2周,第十一章损伤、中毒,38,（1）按骨折线的部位分类：,15-2-4股骨颈骨折,第十一章损伤、中毒,39,（2）按骨折线的角度(Pauwells角的大小)分。Pauwells角大于50度为内收骨折，骨折线接近垂直，所受的剪切力大，属于不稳定骨折，容易发生远折段上移内收。,50内收型，不稳定 3cm或深度 1cm，开放性凹陷性骨折应手术复位或摘除。CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。,第十一章损伤、中毒,脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素二要：1.要取头高位，床头抬高15-30，头偏向患侧 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用力排便 四禁:1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,第十一章损伤、中毒,1-1颈椎病,好发部位：颈5-6、颈45、颈67节段基本原因：颈椎间盘退行性变。1神经根型颈椎病特点：最常见50%，表现为颈、肩部疼痛，可向上肢放射；查体：上肢牵拉试验阳性，压头试验也可为阳性。2.脊髓型颈椎病：此型最严重，以四肢症状为主3.椎动脉型颈椎病：眩晕的发作与颈部活动关系密切4.交感神经型颈椎病：特点是临床症状多而客观体征少，呈神经官能症的表现。,第十二章骨骼肌肉系统,1-1颈椎病,1非手术治疗 适用于：神经根型、椎动脉型、交感神经型。治疗方法：包括颌枕带颈椎牵引、围领或颈托制动、理疗、推拿按摩、药物对症治疗。脊髓型不宜做牵引，禁忌推拿按摩。2手术治疗 适用于：经非手术治疗半年以上而无效者脊髓型颈椎病手术方式：经前路椎间盘摘除植骨融合术经后路椎管扩大成形术。并发症:前路手术后13天内易发生呼吸困难，原因：切口内出血，颈部成血肿压迫气管；手术刺激及反复、持续牵拉气管，致喉头水肿；手术中损伤脊髓；植骨块脱落压迫气管。,第十二章骨骼肌肉系统,经前路椎间盘摘除植骨融合术,术前护理：前路手术术前2-3天要做气管推移训练术后护理：防止植骨块脱落移位 保持稳定的头颈部体位，颈部用颈围或颈托制动，头颈两侧垫枕或沙袋，避免头颈过多屈伸，控制旋转活动 在用力咳嗽、喷嚏，或用力排便时，用手轻按颈部切口处。,第十二章骨骼肌肉系统,椎间盘退行性变是基本病因；腰痛和坐骨神经痛好发L4-5,1-2腰椎间盘突出,第十二章骨骼肌肉系统,1-2腰椎间盘突出,第十二章骨骼肌肉系统,症 状：腰痛：最常见。急性剧痛或慢性隐痛。 坐骨神经痛：见于腰4-5与腰5-骶1。多为单侧，中央型为双侧，疼痛向下放射，可伴麻木感。体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢。马尾神经受压（中央型）：双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大小便障碍。,1-2腰椎间盘突出,体征：腰部活动受限：以前屈受限最明显。 （因前屈时椎间盘后突增加，进一步压迫神经根。,第十二章骨骼肌肉系统,弯腰 正常髓核后突 髓核缩回,1-2腰椎间盘突出,直腿抬高试验：病人平卧，被动直腿抬高下肢,至20-40？（60 ）内即出现放射痛。加强试验阳性在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，若引起疼痛。双阳性意义大,第十二章骨骼肌肉系统,神经系统检查：腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背内侧感觉减退，第1趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。,1-2腰椎间盘突出,第十二章骨骼肌肉系统,治疗原则,1、非手术治疗：绝对卧硬板床3-4周，或症状缓解后方可下床，下床需要佩戴围腰，下床后3个月内不弯腰持重。骨盆水平牵引:7-15kg，2周。硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml，加2%利多卡因4ml。理疗、推拿、按摩。,第十二章骨骼肌肉系统,治疗原则,2.手术治疗：适应证为:非手术治疗无效或复发。椎间盘巨大或骨化。中央型突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘。术后卧床1-3周，术后2-3？（7d）天指导患者行腰背肌锻炼，以防肌萎缩；术后1天，协助病人作直腿抬高锻炼，以防神经根粘连。,第十二章骨骼肌肉系统,1-3腰椎管狭窄症,第十二章骨骼肌肉系统,步行百步难，骑车数千里,第十二章骨骼肌肉系统,弯腰 正常黄韧带拉直变薄 黄韧带缩短变厚,临床表现,主要症状：神经源性间歇性跛行（血栓闭塞性脉管炎为血管性间歇性跛行）。主要原因与肢体运动时静脉回流增加致马尾受刺激或压迫。腰腿痛；马尾神经受压：二便障碍。常见体征：腰部取前屈位，后伸受限，直腿抬高阳性，下肢感觉异常或减退。,第十二章骨骼肌肉系统,2-1化脓性骨髓炎,第十二章骨骼肌肉系统,多见于儿童，以急性血源性骨髓炎为多见，好发于儿童长管状骨的干骺端。致病菌：金葡菌最多见寒战高热、干骺端持续性剧痛及深压痛，早期局部分层穿刺抽脓对明确诊断有重要意义早期影像学表现不明显。2周以后才有所表现。治疗原则：1.早期全身抗生素治疗，退热后3周都不能停药。2.使用抗生素48-72h后无效，手术引流脓液，方法是一钻孔，二开窗。3.支持疗法和局部制动（抬高患肢，制动，缓解肌痉挛，解除疼痛，预防病理性骨，防止感染扩散）,开窗引流管护理,3保持伤口灌洗引流有效（1）输液瓶应距床6070cm，引流袋位置低于患肢50。引流管保持负压状态。（2）保持引流通畅，严格无菌操作。（3）密切观察引流液的颜色、性质和量，及时准确记录。（4）冲洗液中抗生素可根据细菌培养和药敏试验选用。使用庆大霉素16万单位加入生理盐水15002000ml冲洗伤口。要合理调节滴速，维持24小时持续冲洗。（5）引流管留置3周，待体温下降、引流液连续3次培养阴性方可拔管。,2-1化脓性关节炎,第十二章骨骼肌肉系统,多见于儿童，好发于髋关节和膝关节。致病菌：金葡菌最多见寒战高热、关节疼痛，功能障碍，浮髌试验阳性早期关节腔穿刺抽脓对明确诊断有重要意义治疗原则：1.早期全身抗生素治疗。2.关节腔注射抗生。3.关节腔灌洗：每日滴入2000-3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性,3.脊柱与脊髓损伤,以胸腰椎骨折多见，高位截瘫C4以上，可出现呼吸困难临床表现：后突畸形治疗原则：三人搬运，颈椎骨折4人 P522截瘫指数：0，1，2三种程度代表运动、感觉、二便3项功能临床表现：最轻脊髓震荡，最重脊髓断裂，腰1骨折可出现圆锥损伤（会阴二便障碍，但双下肢正常）截瘫并发症的护理：预防三系感染（留置导尿2周以上要定时开放膀胱，4-6小时开放一次，以防膀胱萎缩和感染）,第十二章骨骼肌肉系统,4.关节脱位,病因：创伤性脱位、先天性脱位、病理性脱位、习惯性脱位临床表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚治疗原则：（1）复位：主要手法复位。（2）固定 ：复位后固定2-3周，使软组织得到修复。（3）功能锻炼固定期：关节周围肌的活动和患肢其他关节的主动活动固定解除后：患处关节的主动功能锻炼,第十二章骨骼肌肉系统,68,肩关节脱位,最常见（关节盂浅、韧带关节囊松弛）前脱位最多见。表 现：方肩畸形； 搭肩试验（Dugas征）阳性治 疗： 1.复位：手牵足蹬法；牵引回旋复位法。 2.固定：三角巾悬吊，固定于胸前3周。 3.功能锻炼。,Dugas征：肩关节脱位时，被动置患侧手掌于健侧肩部，则患侧肘部不能贴近胸壁；或将患侧肘部贴近胸壁，则其手掌不能搭至健肩 。,第十二章骨骼肌肉系统,10,肘关节脱位,后脱位最常见，可导致神经、血管损伤，甚至发生Volkmann前臂缺血性挛缩特征表现：肘后三角失去正常。手法复位和小夹板固定；肿胀明显用耻骨鹰嘴牵引,第十二章骨骼肌肉系统,70,三、髋关节脱位,后脱位最常见。特征：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。复位：手法复位有提拉法和问号法。固定：用皮牵或穿丁字鞋引将患肢固定于外展中立位23周，不能作盘腿、并腿等动作，以防髋关节再次脱位。4周后扶拐下地，3个月内患肢扶拐行走，不负重，以免缺血的股骨头受压变形。功能锻炼,股骨颈骨折：8周坐起，3个月扶拐下地，6个月后弃拐行走,第十二章骨骼肌肉系统,前后脱位的比较,股骨颈骨折：屈曲、缩短、内收、外旋,第十二章骨骼肌肉系统,甲亢P611,1.基础代谢率测定:基础代谢率%=（脉率+脉压）-1