肺结核合并强直性脊柱炎护理查房ppt课件

肺结核合并强直性脊柱炎病人的护理查房,1,强制性脊柱炎,强直性脊柱炎（AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，与HLA-B27呈强关联。某些微生物(如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引起异常免疫应答。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病，强直性脊柱炎属风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因尚不明确，是以脊柱为主病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。,2,临床表现,1.初期症状 对于16-25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。,3,2.关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动后服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。,4,（1）骶髂关节炎 约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段受累。,5,（2）腰椎病变 腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。,6,（3）胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气时咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量较小，造成心肺功能和消化功能障碍。,7,（4）颈椎病变 少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯、或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。,8,（5）周围关节病变 约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常果冻更为困难。极少侵犯肘、腕、足部关节。 此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。,9,3.关节外表现 AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。,10,（1）心脏病变 以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发送，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿-斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。,11,（2）眼部病变 长期随访，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率越高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。,12,（3）耳部病变 在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的病人。（4） 肺部病变 少数AS病人后期并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。,13,（5）神经系统病变 由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。,14,（6）淀粉样病变 （7） 肾及前列腺病变,15,检查,电子计算机断层扫描（CT）磁共振（MRI）和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)实验室检查 血清白蛋白减少，1和球蛋白增加，血清免疫球蛋白lgG、lgA和lgM可增加，血清补体C3和C4常增加。X线检查 极为重要意义。早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。,16,临床表现,1 腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外州寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续6周。夜间痛或晨僵明显。活动后缓解。足跟痛或其他纪检附着点痛。虹膜睫状体炎现在症或既往史。AS家族史非甾体抗炎药能迅速缓解症状。,17,18,19,20,21,22,治疗,控制AS治疗的目的 在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,23,体疗 对AS最为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形。保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2小时以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。,24,物理治疗 一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。药物治疗 （1）非甾体抗炎药（2）柳氮磺胺吡啶（3）甲氨蝶呤（4）肾上腺皮质激素（5）雷公藤多甙（6）生物制剂,25,非甾体消炎药 此类药物可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛效果，对缓解疼痛有较好的效果、但不能改变疾病的病程。（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）改善病情抗风湿药物 慢作用药对疾病有一定的控制性作用，但是起效慢，需要数周或者数月才会开始缓慢起效。（抗疟药 羟氯喹、氯喹 ，柳氮磺胺吡啶）免疫制剂它们通过不同途径产生免疫抑制作用，副作用虽较多且严重，但对改善疾病的预后有很大作用。（甲氨蝶呤、环磷酰胺）,26,激素1.糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫等作用。2.能迅速消除关节肿胀减轻疼痛晨僵，广泛使用。3.是治疗风湿病的重要药物，但并不能阻止关节破坏，不能改变病变的发展。,27,生物制剂1.益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、腹部或上臂。成人推荐量为每次25mg，每周两次，每次间隔3-4天。常见不良反应时注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。2.恩利：一般2次/周，每次1支（25mg）注意事项：1.仍需同时服用慢作用药，以减少耐药并增加疗效！2.仍需定期复查！3.仍需功能锻炼！4.患者出现急性感染要暂时停药！,28,手术治疗 严重脊柱驼背、畸形，待病情稳定后可做矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。,29,病情介绍,患者，男，李德举，50岁，系“咳嗽、咳痰、活动后胸闷9月”入院。患者于2008年无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，偶有痰中带血，活动后胸闷，夜间盗汗，无发热、胸痛、心悸、呼吸困难等不适。在当地医院完善相关检查后考虑“肺结核”，转入疾控中心领取板式抗痨药抗结核治疗4月后患者咳嗽症状好转，自行停药。停药后患者仍有间断咳嗽、咳白痰、偶有活动后胸闷。2016年3月患者受凉后症状加重，当地医院抗感染治疗后效果不佳，加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗后症状好转，6月2日带药出院。现仍有咳嗽、咳痰、间断发热等症状，为求进一步诊治，收住我科。病程中患者饮食、睡眠较差，大小便正常，近半年体重减轻5kg.,病情介绍,既往史 患者“强直性脊柱炎”病史20年，未正规治疗。否认“高血压”“心血管系统疾病”“糖尿病”等系统疾病史；否认“肝炎”病史；否认“外伤”“输血”史；否认药物过敏史。患者自诉服用止痛药（不明）。,31,诊断,肺结核支气管扩张伴感染多浆膜腔积液（胸腔、心包腔)强直性脊柱炎,32,护理诊断及措施,自我形象紊乱：与脊椎后凸有关 护理目标： （1）患者能正确面对自身形象的改变。 （2）患者能适应形体的改变。 （3）患者能采取应对措施恢复自身形象。 护理措施： （1）情感支持：以尊重和关心的态度与患者多交谈，鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受，确定患者对自身改变的了解及这 些改变对其生活方式的影响，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者表达感受的同时获得情感上的支持。 （2）提高适应能力：事先告知疾病的相关知识，教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要的生活指导，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力有活动无耐力的危险。,33,疼痛 与病情进行性发展有关 护理目标：疼痛症状减轻或消失 护理措施：根据病情遵医嘱给予止疼药，做好心理护理，告知患者不要惧怕使用止疼药，向患者宣教缓解疼痛有助于规则锻炼。,34,焦虑：与患者、家属对手术方式、疾病的不了解有关。 护理目标：减轻病人焦虑的感觉，培养患者对疾病乐观的态度。 护理措施：1.首先从教育病人和家属着手，使患者和家属详细的了解疾病的性质，和大致的病程，从而增强患者的抗病信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。 2.讲述医院的成功案例，增强患者，家属的自信心。,35,有活动无耐力的危险： 护理目标：促进患者较正常的活动。 护理措施1.加强营养，多进食一些鱼，肉，鸡蛋类高蛋白的食物。 2.平时多休息，注意日常生活中维持正常的姿势和活动能力，如果患者能够参与所能及的劳动和体育活动，那就需要适当的锻炼一下自己的身体了，从而增强自身的免疫力。,36,饮食护理 以高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类为主，同时补充维生素和钙质，如水果、蔬菜和牛奶。避免不洁饮食，不喝生水。药物护理 对患者和家属进行正规服药的宣教，告知其按时服药的重要性，不得随意增减药物。功能锻炼 疾病活动期以被动运动为主，缓解期可进行主动与被动运动，但应避免剧烈运动。保持正确的坐姿和站姿，避免身体屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平卧位为主。,健康教育及出院宣教,37,起居与活动 强直性脊柱炎患者应坚持睡硬板床，有助于保证躯体平直，取仰卧与侧卧轮流交替睡眠，避免长时间保持一种姿势，尽量用薄枕头。维持正确的姿势，站立时尽可能保持挺胸、收腹、头部保持平视前方的中位，坐位也应保持胸部直立，坐直靠背椅，劳累时可将臀部后靠，腰背紧贴在椅背上休息；不坐沙发或过软、过低的