哮喘的规范治疗

哮喘的规范治疗,苏州儿童医院盛锦云,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿中国约有23千万 儿童约600万发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1%得正确治疗者 2%,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立GINA方案的推出，修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展( TH1/TH2 )遗传学的研究(基因),规范诊治,按GINA方案（1998修改）按儿童哮喘防治常规（1998修订）,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准3岁，喘息发作3次1.2.5确诊双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼气延长2.5+3/4特应性体质给治疗性诊断父母有哮喘等过敏史；除外其它引起的喘息疾病,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见罕见哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化,主张早期防治、越早越好,ABCAsthmaBegensChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状最少(罕有) 哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限(接近)正常肺功能最少(或没有)药物付作用,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸2/M或口服20.5mg Bid吸SCG Neb 20mg/次4次/日服小剂量缓释茶碱PRN服强的松qd/qod清晨,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周每日用2发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICSsp+Ma.MDI 400-600ug/日Neb. pul0.5mg qd或吸SCG Neb.20mg t id(或+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月但1次/日快速缓解长期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3 MDI 200-400ug不用茶碱或吸SCGNeb. 20mgtid或+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制p+MaMDI 200ug/日或SCG 20mg/日服酮替酚,快速缓解吸/服2，M 1次/周发作时活动受限2级1次/周但2次/月1次/日1级1次/周2次/月间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严重征象即归入该级,婴幼儿哮喘治疗,吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID服缓释茶碱（小剂量）强的松P.R.N.最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QDSCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶碱吸 2 3岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1上升15%,咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4级,连续活动受限,频繁,60%变30%,3级,每日有，每日用2发作时活动受限,1次/周,60%或30%,2级,1次/周但2次/月,80%变20-30%,1级,1次/周间歇无症状PEF N.,2次/月,80%变20%,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20%FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处,强度,分级时出现任何一个严重征象即归入该级任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（PRN）,4级,2 1-2揿/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 600 ug/日800 - 2000 ug/日,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决）PEFR的监测、应用问题,有关规范治疗问题（二）,强化治疗什么是足量如何下台阶、减药、减量如何联合用药,剂量的概念,设计剂量输出剂量输出剂量吸入剂量吸入剂量肺沉积量,设计剂量以OXIS为例,设计剂量为12ug输出剂量为9ug设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,输出剂量吸入剂量,MDI80%损失掉空气、口腔、咽喉储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI)储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40%各种不同储雾罐吸入量不同,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（MDI的八字方针）雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射氧喷MDI、氧化贮雾罐性能呼气量（补吸气、深慢长）屏气好坏吸入药的剂型（气、粉）吸入方式（口、鼻）,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到GI的量,肺沉积量,典型的呼吸流量时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,TTot,流量ml秒,吸入疗法,ICS如何才能发挥应得的效果不同病人选择不同药物不同病人选择不同装置如何选择？依据是什么？现有spacer的介绍及评价,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T1/2h CL L.kg.h,为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,12岁,1-2 ml,加生理盐水至2ml雾化吸入,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者负荷量2.5-3mg/kg快点以后以0.75mg/kg/h维持,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,长期控制药,缓释茶碱6-10mg/kg/日,