气管拔管相关性并发症课件

气管拔管相关性并发症,武汉市三医院麻醉科杨镭镭2013. 09. 12,气管导管拔管困难 拔管时的心血管并发症 拔管后呼吸道并发症,气管导管拔管困难,原因：导管气囊未放气，气囊过大，气囊嵌在声带部位。未使用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连。外科缝线将气管导管与邻近组织固定。气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门。处理： 再插入 旋转/充放气/血管钳帮助下减小气囊皱折 退管.,拔管时的心血管并发症,心血管并发症：1. 高血压和心动过速、2. 心肌缺血和心律失常、3. 心跳骤停。 BP升高和HR加快是围拔管期最常见的心血管变化，主要原因：手术结束麻醉变浅、病人意识恢复、疼痛、缺氧和高碳酸血症以及拔管时吸痰的强烈刺激交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺大量释放 。 术前存在高血压和冠心病的患者，可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常，甚至心肌梗死以及脑血管意外等严重并发症。,预防,拔管时机的掌握 深麻醉下拔管？ 清醒后拔管？有效的术后镇痛 停药时机避免躁动 二氧化碳蓄积？尿管不适？肌松代谢不全？吸痰动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰。尽量减少对气道的刺激。药物应用： 拔管前给予利多卡因(1-1.5mg/kg )、雷米芬太尼(1ug/kg )、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔等药均可有效地抑制呛咳和心血管反应、防止ICP和IOP的升高。,拔管后呼吸道并发症,拔管时机： 意识清楚、自主呼吸恢复(Vt8ml/kg)，PetCO290mmHg或Sp02为99-100、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。拔管后呼吸道并发症： 1. 创伤 2.喉痉挛 3. 上呼吸道梗阻 4.喉功能不全,创伤,气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。 最常见的喉结构损伤： 杓状软骨脱位,喉痉挛,喉痉挛是一种保护性反射，是喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。作用在于防止异物进入气管与支气管。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，行气管插管、吸痰或是放置口咽通气道，分泌物或血液刺激声带局部均可引起喉痉挛，轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻，吸气性喘鸣消失。对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。,给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。立即停止一切刺激和手术操作。立即请求他人协助处理。加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛。静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。对重度喉痉挛，紧急情况下可采用粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱11.5mg/kg，静脉注射后行气管插管。,紧急处理,预防措施,拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，拔管前用100纯氧膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应。 术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg，肌肉注射。以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。避免缺氧和二氧化碳蓄积。,拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是：气管塌陷、喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，同时应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。,上呼吸道梗阻,气管塌陷,气管软化所致的气管塌陷多原发性或继发于甲状腺等病变后，拔管后可能立即发生呼吸道梗阻，术前一定要很好的评估，此类患者宁可保留气管导管。处理： 拔管后随时做好重新插管的准备。一旦发现梗阻征象必须紧急重新插，或是受累气管下通过气管造口术作为气道改道。,喉水肿,喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。 表现： 婴幼儿拔管后30min内出现，先为轻度喉鸣音，后逐渐明显，出现呼吸困难征象。处理不及时可因严重缺氧而心跳骤停。,引发因素 导管过粗或插管动作粗暴；1h；术中变换头颈位置（头颈部手术）。治疗 轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺素，同时立即给予足量类固醇激素，使水肿尽快消退。上述方法无效或重度喉水肿，应及时重新气管插管或作气管切开术。,预防 选择合适内径的气管导管，气囊充气不宜过足，避免压迫引起局部缺血水肿。术前插管要轻柔，提高一次成功率。维持术中麻醉平稳，保持麻醉深度。麻醉复苏期间，保持良好镇痛，减少病人呛咳。彻底吸痰，要保证质量，不要反复多次及长时间吸痰。病人符合拔管指征，在拔管前后给与充分氧供，减少和预防缺氧引起的组织水肿。吸痰及拔管操作动作力求轻柔、迅速。,喉功能不全,局麻药或全麻药的残余作用可损害机体保护性反射，此时病人气管拔管可能发生胃内容物或异物吸入。研究显