遗传性共济失调PPT课件

遗传性共济失调,陈建明,病史,患者老年男性，57岁，因“消瘦、乏力四年，加重一年”入院，既往有陈旧性TB病史，否认高血压、糖尿病病史，否认过敏史，否认手术史。父亲无类似病史。母亲约70岁发病，现78岁，已卧床两年。大女儿现32岁，诉常摔跤。二女儿现28岁，无症状。,查体,查体：神清，消瘦，心肺听诊无异常。腹部无压痛，四肢无水肿。颅神经：瞳孔2.5mm，对光反射存在，灵敏。见水平粗大眼震。偶有上视不能，两侧外展露白2-3mm。舌肌纤颤，无萎缩。余颅神经正常。运动系统：1、全身肌肉肌容积轻度萎缩。肌张力基本正常。肌力下肢近端肌力稍弱5-（下蹲不能站立）。余肌力正常。无不自主运动。,查体,2、指鼻试验 见意向性震颤。轮替试验基本正常，跟膝胫试验+，闭目难立征（+），小脑步态。3、反射：上肢深反射正常偏活跃，下肢膝反射消失，踝反射消失，无阵挛。Hoffmann-，Rossolimo-。浅反射基本正常。无病理反射。4、感觉系统基本正常。,查体,5、脑膜刺激征-6、自主神经：卧立位试验正常。有“肠炎”病史，解稀便，小便正常。,辅助检查,肌电图，神经传导速度：神经源性损害头颈MRI+MRA:见少许缺血灶，余未见异常。颈椎MRI+MRA椎间盘突出(C4-6),颈椎退变，血尿粪、生化、甲状腺、肿瘤、糖化、同型半胱氨酸、凝血大致正常。,小脑,外形,分部,功能,绒球小结叶,原小脑,按外形,按发生,维持平衡,旧小脑,新小脑,小脑半球外侧部,半球内侧部+其余小脑蚓,调节肌张力,运动协调,按纤维连系,前庭小脑,脊髓小脑,大脑小脑,定位,脊髓小脑束分为前后束，分别位于外侧索周边的前后部，将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上下脚传入小脑皮质，与运动与姿势的调节有关。,诊断,遗传性共济失调,主要表现,遗传性共济失调 慢性进行性小脑性损害肌张力异常后期出现腱反射异常和智能障碍,鉴别诊断,Friedreich型共济失调脊髓小脑性共济失调遗传性痉挛性截瘫腓骨肌萎缩症ALS+帕金森CRDP神经性肌强直梅毒性痴呆变性病毒物、药物、酒精中毒等。,Friedreich型共济失调,常染色体隐性遗传，近亲结婚发病率高。临床表现：4-15岁起病，偶见婴儿和50岁起病，男女均受累，首发症状为进展性步态失调，两年内出现双上肢共济失调，早期膝反射及踝反射消失。小脑性构音障碍或爆发性语言。双下肢位置、震动受损，轻触觉、痛温觉通常不受累。双下肢无力发生较晚。可为上或下运动神经元受损或两者都有。其他：脊柱后侧凸畸形、心肌病（致死主要原因），视神经萎缩、眼震（多为水平性）MRI提示脊髓变细。无特效治疗，康复为主。,脊髓小脑性共济失调,常染色体显性遗传（SCA）基因分型有29型SCA3常见于中国、德国、西班牙。临床表现：典型表现遗传早现。共同特点：30-40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童及70岁起病者。下肢共济失调为首发症状，走路摇晃，突然跌倒，讲话含糊不清，双手笨拙，意向性震颤，眼震、痴呆和远端肌萎缩。检查有肌张力障碍，腱反射亢进，病理征，痉挛步态，音叉震动觉及本体觉丧失，常10-20年不能行走。SCA3：肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成突眼。金刚烷胺可改善共济失调。共济失调伴肌阵挛首选氯硝西泮。,HSP,遗传性痉挛性截瘫（HSP）变异型（Ferguson-Critchley综合征）HSP伴脊髓小脑和眼部症状常染色体显性遗传临床表现30-40岁出现脊髓小脑共济失调、双腿痉挛性肌无力，可有双下肢远端深感觉减退，伴视神经萎缩、复视、水平眼震、侧向及垂直注视受限，构音障碍，颇似多发性硬化。可在一个家族几代出现。可伴椎体外系症状，如四肢僵硬、面无表情、前冲步态和不自主运动。对症治疗，康复。,ALS+帕金森,ALS表现和帕金森综合征变现叠加。,MSA-C,排除标准1、病史：30岁以前发病；相似的家族史；有系统疾病或可查出原因能解释临床症状；和药物无关的幻觉。2、存在痴呆；垂直扫视明显缓慢；或垂直性核上性凝视麻痹；存在局限性皮质功能障碍，如失语、异己手综合征和顶叶综合征。3、实验室检查 有代谢分子遗传和影像学证据支持的其他病因。,遗传性共济失调伴肌萎缩症,简称Roussy-Levy通常在婴儿发病，相对良性病程，表现为感觉共济失调，缓慢进展病情，没有小脑受累表现，（构音障碍、震颤、眼球震颤）。有腓骨肌萎缩，弓形足、反射消失、神经传导速度减慢、神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构。类似CMT1型，但是有震动觉及位置觉缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。,CMT,1型在10岁内起病，2型20岁后或更晚肢体远端肌肉萎缩，自足和小腿开始，出现跑步机行走困难，足下垂，弓形足和锤状趾畸形。晚期鹤腿畸形。数年后波及手肌和前臂，肌萎缩很少超过肘部和大腿的中1/3.,慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病（CIDP）,40一60岁多见，男女发病比率相近。较少有明确的前驱感染史。慢性起病，症状进展在8周以上，但有16%的患者呈亚急性起病，症状进展较快，在48周内即达高峰，且对糖皮质激素反应敏感，这部分患者目前仍倾向归类于CIDP而非AIDP。CIDP症状局限于周围神经系统，主要表现为：(1)脑神经异常：不到10%的患者会出现面瘫或眼肌麻痹，支配延髓肌的脑神经偶可累及，可出现构音障碍（9%），吞咽困难（9%）。(2)肌无力：大部分患者出现肌无力，可累及四肢的近端和远端，但以近端肌无力为突出特点。典型的无力表现为对称性的近端和远端肢体无力，一般由双下肢起病，自远端向近端发展；呼吸肌受累较少见（11%）。(3)感觉障碍：大部分患者表现为四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、袜套样针刺觉减退，还可有深感觉减退，严重者出现感觉性共济失调。但感觉查体客观的感觉障碍一般不突出。 (4)腱反射异常：腱反射减弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射减弱或消失。(5)自主神经功能障碍：可表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。少数患者出现Horner征、阳痿（4%）、尿失禁（2%）、视盘水肿、视力下降等。约5%的CIDP患者可同时出现中枢神经系统损害，脱髓鞘性病变可见于大脑和小脑，类似多发性硬化，免疫治疗后中枢神经系统症状和脑部影像学改变可消失。,神经性肌强直,是由周围神经病变引起的自发性连续性肌肉活动的疾病，又称Isaacs综合征、连续性肌纤维活动、伴肌肉松弛障碍的肌颤搐等，是一种少见的慢性进行性神经肌肉疾病。本病多见于青少年，男女均可患病，部分患者有家族遗传史。起病缓慢，进行性加重，其特征为肉眼可见肩部、大腿、小腿肌肉不自主连续颤动。轻者睡眠后可减轻或消失，重者睡眠中仍可出现。,神经性肌强直,诊断根据患者多为青、少年及成人，临床表现主要为不自主肌肉颤动，活动后肌肉变僵硬及疼痛，并常出大汗即应考虑本病。肌电图检查显示持续性电活动即可诊断。肌肉及腓肠神经活检有助鉴别诊断及了解病因。少数患者可伴发内脏癌肿，故应对患者仔细全面检查。治疗针对病因 缓解症状。,维生素E缺乏,起病隐袭 缓慢进展 成人需维生素E耗竭过程中产生症状，儿童出现早，因为发育尚未完整的神经-肌肉组织对维生素E缺乏高度敏感。表现1、共济失调（极似Friedreich ）2、肌无力3、腱反射减低或消失。（本病早期体征）4、本体感觉障碍5、眼症状6、其他。诊断：具有慢性脂肪吸收障碍的肝胆疾病或肠道疾病的患者，出现缓慢进行性共济失调，行走无力为主的神经