临床血气分析

主要内容,一:血气分析的基础理论二:血气分析的常用指标及临床意义三:血气测定结果的分析与判断四:单纯性酸碱失衡五:复合性酸碱失衡六:酸碱失衡判定方法举例,一:血气分析的基础理论,(一)血氧 (二)氧离曲线(三)体液的PH,(一)血氧,正常人动脉血氧分压(PaO2)平均为12kPa(90mmHg). PaO2是反映外呼吸状况的指标,它反映了肺毛细血管血的摄氧情况,(二)氧离曲线,1:氧离曲线偏移的判断方法 标准氧饱和度可用氧离曲线方程计算:标准SO2(%)=100-67.7*e-(PO22.670/2.71) SO2偏移度=实测SO2-标准SO2 正常人SO2偏移度都在1%范围内.当SO2偏移度+1%时,为氧离曲线左移;当SO2偏移度-1%时,为氧离曲线右移.,氧离解曲线,影响氧离曲线,PHHCO3-温度2，3-DPG,2:氧离曲线偏移的临床意义 氧离曲线左移时,Hb和O2的亲和力都增加,使SaO2增高;但不利于氧的释放,使组织缺氧加重. 氧离曲线右移时,Hb和O2的亲和力降低,使SaO2降低;但有利于组织毛细血管血液释放氧. 治疗呼吸衰竭时,应防治酸中毒所致氧离曲线过度右移,以提高SO2和血氧含量;更要防治碱中毒所致氧离曲线左移,以增加组织供氧.,(三)体液的PH,1: PH,PaCO2和HCO3- H-H方程式 PH表示体液的酸碱度,正常为7.35-7.45. PaCO2反映酸碱变化的呼吸成分,正常值是4.67-6.0Kpa. HCO3-反映酸碱变化的代谢成分,正常值是22-27mmol/L. 三者的关系可用H-H方程式表示:,HCO3- PH =Pk+lg H2CO3 24mmol/L =6.1+lg 1.2mmol/L =6.1+lg20 =7.40 HCO3- (mmol/L) PH =Pk+lg 0.225*PaCO2(KPa), HCO3- 与PaCO2的原发性变化和代偿性变化由于机体的代偿作用,酸碱失衡时 HCO3- 与PaCO2任何一项发生原发性变化时,均引起另一项的代偿性变化,使 HCO3- / PaCO2比值及PH值趋向正常. HCO3- 与PaCO2任何一项的原发性变化均引起另一项的同向代偿性变化. 原发性失衡变化大于代偿性变化.呼酸时 HCO3- / PaCO2,代酸时 HCO3- / PaCO2.酸碱失衡的代偿性变化有一定限度.,2:酸碱平衡的调节 缓冲调节:血液缓冲系统以碳酸氢盐缓冲对(HCO3- /H2CO3)与血红蛋白缓冲对(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的缓冲作用最强. 离子交换:酸中毒时细胞内3K+外逸,细胞外2Na+,1H+进入细胞内.碱中毒时3H+逸出细胞外,2Na+,1K+进入细胞内.均是钠进入细胞内引起低钠。 通气调节:代酸时呼吸加深,PaCO2下降.代碱时呼吸变浅,PaCO2上升. 肾脏代谢:酸中毒时肾小管分泌H+增加,重吸收HCO3-增加;碱中毒时分泌H+减少,重吸收HCO3-减少.,3:电中和定律: 细胞外液中阴离子电荷总量等于阳离子电荷总量,即每升细胞外液 中所含阴,阳离子毫当量数相等. Na+UC(K+,Ca2+,Mg2+)=CL+HCO3+UA(OA,Pr,HPO42-,SO42-).,4:酸碱失衡和电解质关系 酸碱失衡时电解质常发生变化 细胞内外离子交换：酸中毒时细胞内K+外逸,血清K+升高.碱中毒时K+进入细胞内,血清K+降低. 电中和定律: HCO3- 升高,CL-降低. HCO3- 降低, CL- 或UA升高.,电解质紊乱可致酸碱失衡 钾:当血K+增高时,肾小管K+与Na+交换增加,H+排出减少而致酸中毒.当血K+降低时,肾小管排泌较多的,H+和Na+交换,回吸收 HCO3- 增加,可导致碱中毒. 氯:低氯血症时, HCO3- 重吸收增加,可致代碱.血氯增高时, HCO3- 降低,可致代酸.,二:血气分析的常用指标及临床意义,（一）血氧分压(PO2)（二）血氧饱和度（SO2）（三）血CO2分压(PCO2)（四）碳酸氢盐（五）血液酸碱度(PH)（六）阴离子隙(AG),（一）血氧分压(PO2),PO2是指血液中物理溶解的氧分子所产生的分压力.动脉血氧分压(PaO2)正常值是10.6-13.3kPa (80-100mmHg).PaO260mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.氧合指数=PaO2(mmHg)/FiO2 正常人为400-500,ALI时300,ARDS18mmol/L时提示高AG代酸的可能.,三:血气测定结果的分析与判断,（一）对呼吸功能障碍的判定 1:通气功能障碍 PaCO2PaO2(5mmHg) PaCO2(mmHg)=PaCO2-40 PaO2(mmHg)=90-PaO2 2:换气功能障碍 PaO2降低,PaCO2正常或降低. 3:通气与换气功能障碍并存 PaO2 PaCO2(+5mmHg),（二）呼吸衰竭类型的判定1:型呼吸衰竭:PaO26.67kPa; 氧疗后的型呼衰PaO28kPa,PaCO26.67kPa.,（三）判定氧离曲线有无偏移 应用SaO2偏移度判断氧离曲线的左移和右移. （四）酸碱失衡的判定,四:单纯性酸碱失衡,（一）呼吸性酸中毒 由于肺泡通气不足,导致体内CO2潴留,使PaCO2原发性升高者称为呼酸. 1:慢性呼酸预计代偿公式 HCO3=24+0.35*PaCO2 (mmHg)-405.58 =2.63*PaCO2 (kPa)+105.58 达到最大代偿所需时间为3-5天,代偿极限为 HCO342-45mmol/L.,2:血气分析 PaCO2原发性升高,6.0kPa; HCO3代偿性升高,24mmol/L,其升高范围见代偿公式,而不超过45mmol/L(急性呼衰的代偿极限为HCO330mmol/L) PH7.403:血电解质:CL降低,K+正常或升高.4:治疗:改善通气,排出过多的CO2.严重呼酸致Ph27mmol/L PaCO2代偿性升高,5.33kPa,其升高范围见代偿公式,但不超过7.33kPa. PH7.40 3:血电解质改变:K+.CL.Ca2+均降低.,4:治疗 氯化钾:可纠正低钾低氯和代碱. 补K+使尿K+排出增加,H+排出减少; 补CL使肾脏排出 HCO3 增加.由于大部分K+在细胞内液(占体重的40%),并已知1克氯化钾含K+13.3mmol,因此补给量为: KCL(克)=(4.5-实测血K+)*体重(kg)*0.4/13.3,除补充K+缺乏量外,尚应补充每日补钾量(约氯化钾3克),低氯血症的处理:除补充氯化钾外,可口服氯化钾,每日3-6克.对碱中毒合并低钙血症者可给予氯化钙,每日2-3克.合并低钠血症者可用3%-5%氯化钠,每次100-200ml静脉滴注 盐酸精氨酸,每一克可补充H+及CL各4.8mmol,能有效的纠正代酸. 盐酸精氨酸(克)=(实测 HCO3 -24)*体重(kg)*0.2/4.8,五:复合性酸碱失衡,(一)呼酸合并代碱1:呼酸+代碱(以呼酸为主) 呼酸复合不适当升高的HCO3,或代碱复合不适当升高的PaCO2,均为呼酸合并代碱.1)PaCO26.0kPa,提示呼酸2)HCO32.63*PaCO2(kPa)+10+5.58(呼酸代偿上限).或HCO345mmol/L,提示代碱.3)PH27mmol/L,提示代碱；2）PaCO2（kPa）0.12*HCO3+2.45+0.67 (代碱代偿上限)，或PaCO27.33 kPa,提示呼酸；3）PH7.40,(二) 呼酸合并代酸,呼酸复合HCO3降低,或代酸复合PaCO2升高,均为呼酸合并代酸。.呼酸+代酸（以呼酸为主）PaCO26 kPa,提示呼酸；）HCO32.63* PaCO2 ( kPa)+10-5.58(代酸代偿下限),或HCO35.33kPa,提示呼酸;）PH明显降低,常在7.20左右.此外,若血气分析显示为PH5.33kPa,HCO324 mmol/L,提示代碱;）PH明显增高,.代碱+呼碱（以代碱为主）HCO327 mmol/L,提示代碱;）PaCO2 (kPa) 0.12*HCO3+2.45-0.67(代碱代偿下限),或PaCO2 18mmol/L,提示高AG代酸.2)潜在HCO3(等于实测HCO3+AG) 27mmol/L,提示代碱.3)PaCO2和PH可正常,降低,升高.,（五）三重酸碱失衡（TABD）,一种呼吸性酸碱失衡（呼酸或呼碱）合并代酸加代碱称为TABD。.呼酸型TABD：即呼酸+代酸+代碱。）PaCO26 kPa提示呼酸；）AG 18 mmol/L，提示高AG代酸；）潜在HCO3（等于实测HCO3+AG） 呼酸代偿上限（2.63* PaCO2+10+5.58， 提示代碱；）PH 呼碱代偿上限 （3.75* PaCO2+4+2.5），提示代碱；）PH 7.40。,（六）复合性酸碱失衡的治疗原则,1.针对病因治疗：如改善通气，氧疗，纠正休克等，以改善低氧血症和高碳酸血症。2.对于呼吸性酸碱失衡应予调整通气量，以恢复HCO3/PaCO2的正常比值。3.根据PH 的偏酸或偏碱，酌情给予碱化药（碳酸氢钠）或酸化药（盐酸精氨酸）以调整HCO3，使之恢复与PaCO2的正常比值,对PH值正常者不要轻率使用碱化或酸化的药物,以免加重酸碱失衡.4:纠正电解质紊乱，使Cl，K+ ，Ca+等恢复正常.,六:酸碱失衡判定方法举例,例1 PH 7.36,PaCO28kPa,HCO333mmol/L. 判定方法:PH6kPa,应考虑呼酸; 呼酸时,HCO3代偿性增高，其变化范围为HCO3=2.63*PaCO2(8kPa)+105.58 =25.536.6mmol/L, 实测HCO333mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸. 判定结果:呼酸(代偿性),例2 PH 7.25,PaCO29.3kPa,HCO330mmol/L 判定方法:PH 7.256.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时,HCO3代偿性增高，其变化范围HCO3=2.63*PaCO2(9.3kPa)+105.58 =28.9-40mmol/L, 实测HCO330mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸. 判定结果:呼酸(失代偿),例3 PH 7.48,PaCO23.3Kpa,HCO318mmol/L 判定方法:PH 7.487.45,表明碱中毒存在;PaCO23.34.7kPa,应考虑为呼碱;呼碱时,HCO3代偿性降低,其变化范围(按呼碱代偿公式)为 HCO3=3.75*PACO2(3.3kPa)+42.5 =13.918.9mmol/L,实测HCO318mmol/L,在代偿变化范围内，故为单纯呼碱. 判定结果:呼碱(失代偿),例4 PH 7.30,PaCO24.2kPa,HCO315mmol/L 判定方法:PH 7.307.40,表明酸中毒存在;HCO3157.40,应注意有无碱中毒存在;HCO33027mmol/L,应考虑为代碱;代酸时PaCO2代偿性降低,其变化范围(按代碱代偿公式)PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27 =5.46.7kPa,实测PaCO26.3kPa在代偿变化范围内,故为单纯代碱. 判定结果:代碱(代偿性),例6 PH 7.39,PaCO29.0kPa,HCO340mmol/L 判定方法:PH 7.396.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为HCO3=2.63*PACO2(9kPa)+105.58 =28.139.3mmol/L,实测HCO34039.3mmol/L,故考虑合并代碱. 判定结果:呼酸+代碱,例7 PH 7.38,PaCO210.6kPa,HCO346mmol/L 判定方法:PH 7.386.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其代偿极限是45mmol/L,本例HCO34645mmol/L,故考虑合并代碱. 判定结果:呼酸+代碱,例8 PH 7.42,PaCO27.3kPa,HCO334mmol/L 判定方法:PH 7.427.40,应注意有无碱中毒的存在;HCO33427mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式为:PaCO2=0.12*HCO3(34mmol/L)+2.450.67 =5.867.2kPa, 本例PaCO27.37.2kPa,故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸,例9 PH 7.47,PaCO28.0Kpa,HCO342mmol/L 判定方法:PH 7.477.45表明碱中毒存在;HCO34227mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其代偿极限为7.33kPa,本例PaCO28.07.33Kpa,故考虑合并呼酸. 判定结果:代碱+呼酸,例10 PH 7.21,PaCO28.6kPa,HCO325mmol/L 判定方法:PH 7.216.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为:HCO3=2.63*PaCO2(8.6kPa)+105.58 =27-38.2mmol/L,本例HCO32527mmol/L,故考虑合并代酸. 判定结果:呼酸+代酸,例11 PH 7.23,PaCO25.2kPa,HCO316mmol/L 判定方法:PH 7.234.5kPa,故考