慢性脓胸课件

慢性脓胸,大头医生,编辑整理,英文名称,chronic pyothorax,别名,chronic empyema；慢性积脓,类别,呼吸科/胸膜疾病/胸膜炎/脓胸,ICD号,J86,概述,急性脓胸病程在6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的开成。随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。,流行病学,多因治疗不及时和处理不当发展为慢性。尚无详细流行病学资料。,病因,形成慢性脓胸的主要病因是： 急性脓胸治疗不及时或治疗不当，是慢性脓胸最主要的病因，如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，或闭式引流的切口不在脓腔的最低点，引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘，原发感染病灶未得到彻底清除和引流，污染物和细菌不断进入胸腔。胸腔内有异物存留，如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等，可导致感染迁延不愈。,病因,特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等，均可使病程迁延。,发病机制,慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚、机化及钙化，厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢、肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅，继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧。,发病机制,脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内，患者可窒息死亡。长期的慢性感染，肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变，表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。,临床表现,由于长期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒症状，如低热、极度消瘦、乏力、食欲不振、贫血和低蛋白血症等，并有咳嗽、咳脓痰、气促等症状。体格检查患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱或消失。叩诊实音。听诊呼吸音减弱或消失。纵隔、气管移向患侧。脊柱侧弯。部分患者有杵状指(趾)。,并发症,可并发胸壁下陷，肺萎缩或支气管胸膜瘘。,实验室检查,血常规： 正细胞正色素性贫血，白细胞总数轻度偏高，低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。胸腔穿刺了解脓液的性质，并作各种菌的培养，以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时，可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔，观察咳出的痰液，如痰液呈蓝色，即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片，结核菌及真菌培养，仔细寻找阿米巴滋养体。,其他辅助检查,胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。,诊断,依据病史、临床表现及影像学征象，慢性脓胸诊断并不困难，但重要的是根据临床资料分析与检查，须进一步明确形成慢性脓胸的原因和病理性质，以利彻底治疗。,鉴别诊断,可能合并脓气胸。,治疗,慢性脓胸的治疗原则是全身支持疗法，改善营养状态，提高抗病能力；去除造成慢性脓胸的因素；消灭脓腔，恢复肺功能。 1.改进原有脓腔的引流 原有引流不畅的患者应先经脓腔造影术后，更换较粗的引流管，调整引流管的位置，如仍不畅应另造口引流，或行开窗引流，使脓液排除干净。 2.手术治疗 (1)胸膜纤维层剥脱术： 适用于病程不长，肺能复张的病例。剥除壁层和脏层胸膜上的纤维层，使肺组织从纤维层的束缚中游离出来，重新扩张，胸壁也可恢复呼吸运动，既能改善肺功能，又能免除胸廓畸形，是最理想的手术。,治疗,若伴支气管胸膜瘘时，必须同时行足够范围的肺切除术。禁忌证为： 慢性脓胸病程太久脓腔壁机化，纤维组织已经侵入胸膜下使脓腔壁不能从胸膜上剥除。强行剥除创伤大、出血多、危险大、效果差。肺组织继发纤维性变时，术后肺仍不能复张，手术达不到预期效果。 (2)胸膜肺切除术： 适用于慢性脓胸伴广泛、严重、不可逆的肺内病变，如慢性肺脓肿、支气管扩张、肺结核伴支气管扩张、顽固性胸膜瘘时只能作胸膜和肺切除术。,治疗,为了避免术后残留脓腔，必须完全切除整个脓腔囊。 (3)胸廓成形术： 适用于病程长的慢性脓胸，病侧肺已不能复张，或慢性结核性脓胸并支气管胸膜瘘，肺叶切除或全肺切除并发残腔感染者。首先切除患部肋骨，使胸壁塌陷，消灭脓腔。目前多使用胸膜内胸廓成形术，将脓腔壁层坚厚的纤维板以及肋骨一并切除。清除脏层纤维板上的脓块和肉芽组织后，用塌陷的胸壁软组织(包括肋骨膜、肋间肌、肋间神经血管)填入脓腔，固定在脏层胸膜纤维板上，从而消除脓腔，并保持胸壁稳定性，减少反常呼吸。,治疗,近年来国内外学者对不适于行胸膜剥脱术者，尤其年老体弱者选用带蒂的大网膜或带蒂的胸大肌或腹直肌来充填脓腔及修补支气管瘘，均已获得满意的效果。尤其是带蒂的网