支气管哮喘的诊疗课件

支气管 哮 喘,重庆市急救中心呼吸内科 曹官铭,一、 哮喘定义 ，发展简史：,1959年Ciba Foundation Guest 座谈会定义： 哮喘是指病人患有广泛的支气管气道狭窄，这种狭窄性改变的严重性程度或自发或治疗下经历短暂时间，这种改变也不是由心血管疾病所致。其临床特征为阵发性或持续性呼吸急促、 喘息。大多数病例在支气管扩张剂后缓解。,1962年美国胸科协会诊断标准委员会对哮喘的定义作出修改： 哮喘是一种以气管和支气管对各种刺激的反应性增高为特征的疾病，表现为广泛的气道狭窄，其狭窄性改变的严重性可自发或作为治疗的结果而缓解 同时强调“哮喘”这一名称并不适用于单独由广泛的支气管感染（如急、慢性支气管炎），阻塞性肺疾病（如肺气肿）或心血管疾病引起的支气管狭窄。其他支气管肺疾病或心脏血管疾病病人也可发生“哮喘”，但在这些情况下，气道阻塞的成因并不是与这些疾病相关联的。,1982年我国对支气管哮喘的定义： 支气管哮喘是一个以支气管发生可逆性阻塞为特点的疾病，临床表现是发作性气急、咳嗽、咯痰和肺内可闻哮鸣音。 病理变化是以支气管平滑肌痉挛、支气管粘液分泌亢进、支气管粘膜肿胀为主。 病理生理的特征是支气管内气流阻力在一定的时限内变化显著。 多数患者发病与支气管产生变态反应有关。,70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”,哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”,哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要,吸入糖皮质激素,1992年12月我国第一届全国哮喘会议所通过的哮喘定义： 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性哮喘，呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物质的高反应性。,发病机制示意图,传统理论 现代理论 Allergen Allergen A.P.C(抗原呈递细胞) IgE 浆 cell T cell Mast cell IgE表达 ？ HL-4 HL-3 HL-5 rFN Histamine, SRS-A, (Mediator Release) 血小板 肥大C MC EO Airway Smooth Muscle 中性粒C (Mediator Release) 释放酶 嗜酸 C Bronchocontraction 主要碱性蛋白 阴离子蛋白 末稍 破坏上皮C，基底膜、末稍N裸露,GINA 1997,一种气道的慢性炎症性疾病； 许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症，尤其是肥大细胞、嗜酸性细胞、T细胞、中性粒细胞和上皮细胞；对易感患者 ，气道炎症导致患者反复发作喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和早晨；这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起，可自行缓解或经治疗后缓解；气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性。,GINA2002,一种气道的慢性炎症性疾病；许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症;气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性,进而导致患者反复发作喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和早晨；这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起，可自行缓解或经治疗后缓解；,哮喘治疗的目标GINA 2002,达到和维持症状控制； 预防哮喘急性加重； 尽量维持接近正常水平的肺功能； 维持正常的活动水平，包括体育锻炼； 避免哮喘治疗的副作用； 预防不可逆气流阻塞的发生； 预防因哮喘导致患者死亡。,哮喘分级治疗GINA 2002,要点：,哮喘不管有多严重是一种慢性气道炎症性疾病。 气道炎症与气道高反应性，气流受限和呼吸症状有关。 气道炎症引起四种形式的气流受限：急性支气管痉挛气道壁肿胀慢性粘液栓形成气道壁重塑 特异性，一种对普通环境变应原产生IgE介导反应的 素质，是使哮喘发生的最确定的倾向性因素。 把哮喘看成一种炎症性疾患涉及到这种疾患的诊断、 预防和管理。,气道高反应性（AHR）：,（1）毛细血管通透性增加 滲漏（2）（内源性）丧失，（柱状上皮一氧化氮合成 酶合成减少）（舒张因子丧失） 气道痉挛（3） NEP（中性内肽酶）（上皮细胞合成 阻断激肽 原合成激肽）减少 气道局部充血水肿（4） 细胞因子（上皮细胞损伤活化释放） 作用于嗜 酸性细胞（5） 高敏感状态（神经末稍裸露）,介质效应表主要因子 效 应 气道收缩 粘液分泌 微血管渗漏 趋化作用 组胺 + + + +(核心介质)前列腺素 D2 F2 + + + E2 I2 + （+） 血栓素 + +白三烯 B4 （+） C4 D4 E4 + + + 血小板激活因子 + + + +(核心介质)缓激肽 + + + +腺 苷 + + 过敏性毒素 + + +,急性慢性哮喘病理改变比较,急性哮喘 慢性哮喘 病理改变 （1） 气道痉孪 上皮下纤维化 （2） 微血管渗漏 平滑肌细胞增生肥大 （3） 微血管扩张充血 杯状细胞数目增加 （4） 粘液腺分泌增加 新生的小血管,哮喘定义从过去单纯以临床表现为依据发展为现在以病因、病理生理和临床表现为依据，不仅反因了哮喘研究课题的深入，也说明了近年来治疗策略上的变化、强调抗炎治疗的重要性现认为常规受体激动剂虽能控制哮喘的发作症状/或预防运动或过敏原诱发的急性支气管痉孪，但这些药物不影响哮喘发作时气道炎症，因而不能逆转哮喘的病理改变只有支气管扩张剂与抗炎药物（皮质激素）同时应用才能取得哮喘的根本缓解。故近年来吸入皮质激素在治疗哮喘中的作用和优点越来越受重视,二、临床表现（clinical situation）,重症哮喘的临床表现,谈话时常有停顿以单音节方式说话 因呼吸困难不能说话呼吸急促频率40次/分呼吸节律异常 心动过速、心率120次/分或伴严重心率失常奇脉、吸气与呼气时血压差2.40kPa低血压,重症哮喘的临床表现（续）,辅助呼吸肌运动小儿出现三凹征或成人见肋间肌回缩大汗淋漓紫绀疲劳、衰竭、伴“静胸”、脱水皮下气肿或气胸焦虑精神错乱嗜睡或昏迷,重症哮喘的肺功能改变及血气变化,呼气峰流速值(PEF)6.0kPapH值2次/月 FEV1或PEF预计值的80%轻度 但1次/周 FEV1或PEF预计值的6080 %中度 急性发作时影响 FEV1或PEF变异率30%持续 活动和睡眠每日， 需用短效2受 体激动剂四级 每日有症状， 频繁 FEV1或PEF预计值的60%重度 急性发作频繁 体力活动 FEV1或PEF变异率30%持续 受限,2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准,哮喘治疗方法及途径,一、氧疗： 氧浓度30%35%，必要时可增加至35%50%。但必须注意有CO2潴留者氧浓度不宜超过30%。 氧疗目的是 PO28.0kPa(60mmHg)，SaO290%。,二、解除支气管痉挛2-Agent阻断（1）Mast cell （2）Airway contraction 解除支气管痉挛应尽快使用2-Agent，它的作用优于氨茶碱。,（1）气雾吸入：重症哮喘由于使用MDI有困难， 主张用喘乐灵（沙丁胺醇）5mg加入生理盐水 2ml中用气动雾化吸入，通常1015分钟作用达 高峰。1小时可重复使用23次（2）皮下注射：对无高血压、心脏病的患者可用 10/00肾上腺素0.3ml皮下注射。15分钟后可重复 一次。如无缓解，提示病情严重,（3）可IV/VD舒喘灵，目前国内尚未使用 （4）2-Agonist (施立稳)（5）抗胆碱脂酶药品（溴化异丙托品爱喘乐 40ug吸入3次）（6）白三烯受体阻滞剂顺尔灵10 mg qd-tid （7）色甘酸二钠（粉剂吸入20mg）（8）立多酸，选择抑制肺部肥大细胞。酮替酚 镇静作用大,长效2激动剂,改善肺功能抑制支气管收缩减少哮喘症状减少急性加重,长效2激动剂,LABA和ICS的作用机制具有互补性。 长期应用ICS治疗能防止2-受体密度下调，增加2-受体表达和改善2-受体功能。而2-激动剂能促进糖皮质激素受体向核内移位，是糖皮质激素受体的强力活化剂。,长效2激动剂,吸入型：福莫特罗和沙美特罗口服型：班布特罗,抗白三烯药,包括5脂氧酶抑制剂如:吉留通(zileuton)和半胱氨酸白三烯1受体拮抗剂如:孟鲁司特、扎鲁司特和普鲁司特轻度支气管扩张作用减轻变应原、运动、SO2引起的支气管收缩抗炎作用,临床应用对吸入大剂量激素仍未控制的哮喘患者临床观察,加用抗白三烯药能显著改善患者症状减少急性加重减少口服强的松量减少短效2受体激动剂的用量减少维持哮喘控制的ICS量具有节约激素的作用 West Afr J Med 2000 Apr-Jun;19(2):111-9 Ann Intern Med 2000 Jan 18;132(2):97-104,抗白三烯药具有良好的安全性,一项多中心参加，共观察了3000多成人和300多儿童哮喘患者，其中，2031例成人患者口服孟鲁司特达4.1年,257例儿童患者口服孟鲁司特达1年8月。结果显示，同安慰剂相比，孟鲁司特不良反应的发生率无明显增加，部分使用孟鲁司特达200mg/日治疗5个月的患者，也未发现与剂量相关的副作用，说明孟鲁司特具有良好的安全性和耐受性。 Clin Exp Allergy,2001 31(1):77-87,茶碱的血浆浓度。 建议治疗窗血浆浓度510mg/L（5-10ug/ml）,此浓度茶碱即可发挥抗哮喘作用（包括抗炎、免疫调节）。但应注意以下两点： （1）急性哮喘：氨茶碱IV副作用大，且这些副作用与病人死亡有关。因此建议只有当患者吸入无效时才考虑静脉应用。 （2）慢性哮喘：可作为激素的辅助治疗。但应强调茶碱对夜间哮喘的治疗可能有益。夜里给予一次剂量缓释型茶碱可有效控制夜间哮喘症状（优于口服缓释型2-Agent）。,三、茶碱,The major side effects of theophylline: Convulsions and ventricular arrhythmia are potentially fatal. The minor side effects of theophylline: Altered sleeps pattern and,possibly,effects on short-term memory and mood,and subtle but are potentially quite detrimental in older patient with COPD .,四、糖皮质激素： 阻断肥大细胞脱颗粒、嗜酸细胞脱颗粒致使巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、上皮细胞、中性细胞、血管内皮细胞均减少。气道平滑肌细胞膜上2-Agent受体增加。,糖皮质激素 细胞膜（膜磷脂转运） 糖皮质激素受体 结合型受体 胞内 与 DNA（靶基因）结合 阻断触因因子 转录 细胞因子 脂皮质蛋白-1 内皮素-1 2-肾上腺受体 抗炎因子 神经激肽受体 中性内肽酶 粘附因子 内切核酸酶 诱生型ON合成的 分泌型白细胞抑制蛋白 氧化氮合酶 巨噬细胞抑制因子 诱导环氧酶 磷脂酶A 花生四稀酸诱导酶,用法：（1）全身用药甲基强的松龙 80240mg q6h 甲基强的松龙在肺内分布浓度高，但价格较贵。氢化考的松 200300mg q4-6h 强的松口服在静脉用药停止后改为吸入治疗时使用。注意：症状缓解后FEV1/PEFR 达到正常或个人最佳值后可改为口服大剂量激素应用5日内可忽然停药地塞米松对垂体轴抑制较重仅用于肺脑。,(2) 吸入治疗 必可酮、辅舒酮药代动力学：口服利用度底， 增加肺组织摄取/储存 吸入（a） 沉积到肺15%血吸收 （b）吞咽胃肝首过代谢灭活90%， 剩余10%入血 药代学特点（a）快速全身清除 （b）肺外代谢成无活性的代谢产物 （c）肺/全身分布比高对于激素抵抗型哮喘可加用 氨甲碟呤：消除气道非特异性炎症，用于皮质激素 低敏感者10-15mg + 生理盐水30ml iv 15分钟 环胞素A （价格太贵）,五、补液及纠正酸硷失衡 (1