常见酸碱失衡的判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理 酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。1 常用考核酸碱失衡的指标1.1 pH 和氢离子浓度(H+) 是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血 pH 为 7.357.45， H+为 404 nmol/L；静脉血 pH 较动脉血低 0.030.05。pH 是H+ 的负对数。pH 7.4 时， H+为 40 nmol/L；在 pH 7.17.5 的范围内，pH 每变动 0.01 单位， H+即向相反的方向变化 1 nmol/L。如 pH 7.35， H+即为 45 nmol/L；pH 7.46， H+则为 34 nmol/L。pH 和H+这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。1.2 PCO2 系指血浆中物理溶解的 CO2 所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血 PCO2 3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同) ，平均 40 mmHg；静脉血 PCO2 较动脉血高 57 mmHg。若 PCO235 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒( 代酸) 的呼吸代偿；若 PCO245 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱) 的呼吸代偿。1.3 HCO3- 即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的 HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血 HCO3-基本相等，正常值 2227 mmol/L，平均 24 mmol/L。HCO3-22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。1.4 SB 即标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的 HCO3-值，其意义和 AB 相同。正常时 AB=SB。若 ABSB，见于代碱或呼酸代偿； ABSB，则为代酸或呼碱代偿。1.5 BE 即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L，平均为 0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。1.6 CO2CP 即 CO2 结合力，指血浆中呈化学结合状态的 CO2 量，其意义同 HCO3-。正常值 5071 vol%，平均 58 vol%，如除以 2.24 即 HCO3-值。1.7 AG 即阴离子隙(anion gap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值 816 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致 HCO3-的下降，出现代酸；此时AG 升高。因此，AG 升高即代酸的代名词。1.8 潜在 HCO3-(potential bicarbonate) 是指排除高 AG 代酸对 HCO3-掩盖作用后的 HCO3-，即潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG。其意义在于揭示合并高 AG 代酸时代碱的存在。2 常见酸碱失衡的判断2.1 基本原则2.1.1 核查检验报告有否误差：依据 H-H 公式：pH=PK+log HCO3-/ PCO2(对数形式，烦琐)Hendersion 公式：H+=24PCO2/HCO3-(简单易算)举例：(1)pH 7.40(H+ =40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式： 40=2440/24等式成立，报告无误。(2)pH 7.35(H+ =45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式： 452460/36等式不成立，报告有误。2.1.2 分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡依据下列酸碱失衡代偿规律：HCO3-、PCO2 任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性 PCO2 的升降，必有 HCO3-代偿性的升降；反之亦然。 单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH 或酸或碱。若 HCO3-和 PCO2 呈反向变化，或二者明显异常而 pH 正常时，则提示有混合性酸碱失衡。2.1.3 结合临床，综合判断特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视 AG 和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。2.2 判断方法2.2.1 预计代偿公式2.2.2 判断步骤根据 pH、PCO2 和 HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡； 根据原发失衡选用公式；将数据代入公式计算，并将结果与实测 HCO3-或 PCO2 进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断； 混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3-，以免遗漏高 AG 代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表 1 常用酸碱失衡预计代偿公式(按 mmHg 计算)失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3- PCO2 PCO2=1.5HCO3-+82 10 mmHg代碱 HCO3- PCO2 PCO2=0.9HCO3- 5 55 mmHg呼酸 PCO2 HCO3- 急性：代偿可致 HCO3-34 mmol/L 30 mmol/L慢性：HCO3-=0.35PCO25.58 4245 mmol/L呼碱 PCO2 HCO3- 急性：HCO3-=0.2PCO22.5 18 mmol/L慢性：HCO3-=0.49PCO21.72 1215 mmol/L注：有者为变化值；无者为绝对值 表 2 Kraut 酸碱失衡预计代偿公式(按 kPa 计算原发 继 发 代偿预计值 所需时间 代偿限度代酸 PCO2 PCO2=HCO3-(0.15 0.02) 1224 h 1.3 kPa代碱 PCO2 PCO2=HCO3-(0.07 0.02) 1236 h 7.3 kPa急呼酸 HCO3- HCO3-= PCO2(1.10.4) 510 min 30 mmol/L慢呼酸 HCO3- HCO3-= PCO2(2.60.2) 7296 h 45 mmol/L急呼碱 HCO3- HCO3-= PCO21.5 510 min 17 mmol/L慢呼碱 HCO3- HCO3-= PCO23.75 7296 h 12 mmol/L2.2.3 各型酸碱失衡判断示例例 1 患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27， PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L。急性呼酸? HCO3-=8-5.33(1.10.4)=2.670.72.671.5=1.869 4.005HCO3-=实测 HCO3-正常 HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。例 2 慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。慢性呼酸? HCO3-=8-5.33(2.60.2)=2.672.42.672.8=6.408 7.476HCO3-=实测 HCO3-正常 HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。例 3 患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.2 PCO22.5=24+0.2(29-40)2.5=21.8 2.5=19.324.3 mmol/L实测 HCO3-23 mmol/L 落在此范围内。结论：急性呼碱。例 4 高热 2 周，呼吸浅快。pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.49 (29-40)1.72=24-5.391.72=16.8920.33 mmol/L实测 HCO3-19mmol/L 落在此范围内。结论：慢性呼碱。例 5 心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。预计 PCO2=1.515+82=22.5+82=30.52=28.532.5 mmHg实测 PCO2 30 mmHg 落在此范围内。结论：代酸。例 6 间断性呕吐 1 周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。预计 PCO2=正常 PCO2+HCO3-=40+0.9(36-24)5=40+10.8 5=45.855.8 mmHg实测 PCO2 48 mmHg 落在此范围内。结论：代碱。例 7 慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg40 mmHg，pH 正常，按呼酸预计代偿公式计算：预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.35(67-40) 5.58=24+9.455.58=33.455.58=27.8739.03 mmol/L。实测 HCO3-4039.03 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。例 8 原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L。呼酸?预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.35(50-10)5.58=24+3.55.58=27.5 5.58=21.9233.08 mmol/L。实测 HCO3-19.221.92 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。代酸?预计 PCO2=1.5HCO3-+82=1.519.2+82=28.8+82=36.82=34.838.8 mmHg实测 PCO2 5038.8 mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。例 9 心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60，PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。呼碱?预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.2 PCO2 2.5=24+0.2(30-40)2.5=222.5=19.524.5 mmol/L。实测 HCO3-2824.5 mmol/L，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。代碱?预计 PCO2=正常 PCO2+HCO3-=40+0.9(28-24)5=40+3.6 5=43.65=38.648.6 mmHg实测 PO2 3038.6 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。例 10 糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39，PCO2 3.19kPa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L。代酸?(1)预计 PCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82=21+82=292=2731 mmHg实测 PCO2 2427 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。(2)PCO2= HCO3- (0.150.02)=100.13100.17=1.31.7实际PCO2=5.33-3.19=2.141.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高 AG 代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。应该强调的是，计算 AG，结合临床，显得尤为重要。TABD 的判断则须联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3-。其步骤包括：确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算 HCO3-代偿范围；计算 AG，判断是否有高 AG 代酸(TABA中的代酸一定为高 AG 代酸)；计算潜在 HCO3-，并将其与用公式计算所得的 HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。例 11 pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。判断过程：(1)依据 pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，提示呼酸。按呼酸预计代偿公式：预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.35(70-40) 5.58=24+10.55.58=34.55.58=28.9240.08 mmol/L(实测 HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立)；或：HCO3-=PCO2(2.60.2)=(9.31-5.33)(2.60.2)=3.982.43.982.8=9.5511.14(实际HCO3-=1211.14 mmol/L，提示呼酸并代碱) (2)AG=140-(80+36)=2416 mmol/L，提示代酸；(3)潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG=36+(24-16)=36+8=4440.08 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸+高 AG 代酸+代碱(呼酸型 TABD)。若不计算 AG 和潜在 HCO3-，则会误诊为单纯呼酸。例 12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：(1)依据 pH 7.56，PCO2 3.67 kPa(27.6 mmHg)，HCO3-24.05 mmol/L，提示呼碱。按呼碱预计代偿公式：预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.49 (27-40)1.72=24-6.11.72=17.91.72=16.1819.62 mmol/L；(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸；(3)潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=3419.62 mmol/L，提示代碱。结论：呼碱+高 AG 代酸+代碱(呼碱型 TABD)。3 常见酸碱失衡的处理3.1 基本原则积极治疗原发病；积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡；水、电解质和酸碱失衡同步纠正；根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。3.2 处理方法3.2.1 代酸：严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。但碳酸氢钠亦有下述副作用：导致水、钠潴留，增加心脏负荷；使 PCO2 升高，抑制外呼吸；可致低钾血症，引发心律失常；可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；可加重脑组织酸中毒；使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后 HCO3-升至 1416 mmol/L 即可。一般而言，可根据下列公式确定补碱量：补碱量(mmol/L)=(正常 HCO3-实测 HCO3-)体重(kg)0.2例：一代酸患者，体重 60 kg，血 HCO3-10 mmol/L。补碱量=(24-10)600.2=168 mmol/L已知 5%NaHCO31.66 ml=1 mmol/L故应补 5%NaHCO31681.66=101 ml(1