急性脑卒中的救治流程和进展ppt演示课件

.,1,急性脑卒中的救治流程和进展,.,2,关于溶栓的新指南 脑卒中院内流程管理的重要性 国外流程管理的借鉴 流程操作实践,大 纲,.,3,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,.,4,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,未来20年，卒中患者人数将增加4倍,.,5,静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:NINDS研究(1995年): 3小时内ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内IST-3研究(2012年): 6小时内,rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物,NEJM. 1995;333(24):1581-7NEJM. 2008;359(13):1317-29Lancet. 2012;379(9834):2352-63,.,6,AHA2013指南：静脉溶栓,静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。较07版，扩大了溶栓时间窗。对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。特别强调了溶栓获益的时间依赖性。特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。,.,7,关于静脉溶栓的建议,对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (类，证据水平A)。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐）,.,8,Time is brain,脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞,.,9,Stroke, 2006;37(1):263,幕上大血管梗塞后,急性缺血性卒中后神经元的丧失,.,10,时间就是大脑越早溶栓，预后越好,汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者,Lancet .2010;375:1695-1703.,3h内获益最大,.,11,卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加,Lancet. 2007;369:275-282.,汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%,.,12,2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大,荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.,.,13,卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率,rt-PA组n=910,对照组n=896,p=0.39,随访结束时患者死亡比例,Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.,荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时， 3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当,.,14,r-TPA溶栓治疗的成功来源,Rt-PA,时间,规范,一个人可以做到，一个科室？一个区域？,.,15,针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合必要的辅助检查 L B E,2.2,.,16,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2,1. Keio J Med 2004;53:247-250. 2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.3. Stroke 2006;37:769-775. 4. Neurology 2003;61:792-796. 5. Arch Neurol 2007;64:1466-1474.,急救系统（120）,急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）,脑血管病医生或神经科医生3-5,联合团队,减少院内的延迟增加溶栓治疗率,.,17,卒中组织化治疗流程Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004,识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法,.,18,Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13.,2012年1200例卒中患者，溶栓36%,院前急救的参与,院前预通知,化验和CT 提前约,不等CT 报告,TPA 预混,CT室用首剂,不从CT室至急诊,到院后直接至CT,CT室评估病人,提前获取病史,CT室抽血、指测 INR,多选用CT,.,20,缺血性脑卒中急性期治疗现状,平均年龄65.012.6岁男性 60.7%,Stroke 2011;42:1658-64,Title in here,.,21,我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓,发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国 70%中国 9%,我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟我国DNT60分钟仅占7%，美国27%,路漫漫其修远兮,.,22,国内流程面临的主要问题,急诊室的布局和患者的转运血生化检查耗时长知情同意耗时长各步骤衔接的合理性,.,23,流程操作实践,.,24,1. 急诊分诊,急诊预检由经培训的护士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短Door to Stroke team时间开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图,.,25,快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中,症状2,症状3,言语含糊不清,症状1,Ann Emerg Med 1999；33：373,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持10秒,重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮,.,26,卒中的识别,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐,Stroke 2004;35:1355-1359,.,27,2. 症状评估（初筛患者）,急诊首诊医生完成首次评估采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症）询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS)完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT以上过程在10分钟内完成,.,28,神经功能缺损的评估-NIHSS,1994年经过美国认证是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表与卒中预后有明显的相关性,.,29,NIHSS可预测卒中后30天死亡率,J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42,.,30,NIHSS评分的特点,主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况,.,31,NIHSS与溶栓后出血相关性,NINDS 研究中，NIHSS20 的患者溶栓后出血的风险是NIHSS5 者的11倍ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况,.,32,早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血,3.影像学评估,.,33,Ineligible for TPA,CT早期改变大于1/3MCA范围,.,34,ASPECTS评分,适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个层面上分成10个区MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分,.,35,ASPECTS7分，溶栓后出现脑实质血肿风险18.9倍,Stroke. 2006;37:973,.,36,高级影像技术（延长治疗时间窗）,多模式M