风湿疾病的中西医治疗体悟PPT课件

风湿疾病的中西医治疗体悟,1,概述,风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、环境性、肿瘤性流行趋势：风湿热减少，骨关节炎，痛风性关节炎上升，类风湿性关节炎发病率居高不下,2,药物治疗-非甾体抗炎药,非甾体抗炎药：抗炎，解热，镇痛，应用广泛，起效快，镇痛效果好，但不能控制原发病的病情进展，对消化道，肾脏有一定副作用，目前推荐使用新一代COX-2抑制剂塞来昔布等,3,药物治疗-糖皮质激素,强大的抗炎作用及免疫抑制作用，用于风湿性疾病一线治疗药物短效：可的松，中效：泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，长效地塞米松，贝他米松肝功能不全患者首选泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙副作用：感染、高血压、高血糖、骨质疏松、撤药反跳、股骨头坏死，肥胖、精神兴奋、消化性溃疡,4,药物治疗-抗风湿药,改善病情和延缓病情进展，防止骨关节破坏起效慢，治疗2-4个月才起效，病情缓解后长期维持主要制剂：柳氮磺吡啶，金制剂，青霉胺，甲氨蝶呤，来氟米特，环磷酰胺，环孢素，雷公藤总苷不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发，口腔溃疡，过敏等,5,痹证概念,风湿疾病属中医痹证范畴感受风寒湿热之邪闭阻经络，气血运行不畅肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着或活动不利为主症,6,病因,外因：外感风寒湿热邪，跌扑损伤内因：劳逸失常、素体亏虚、年老体衰,7,病机,不通则痛：外感风寒湿热邪，或内生痰瘀之邪阻滞经络，气血运行不畅不荣则痛：肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养二者常相兼为病，而成虚实错杂之候,8,痹证分类,按病因分类：风痹，寒痹，湿痹，热痹，燥痹按临床表现分类：行痹，痛痹，著痹，周痹，历节，痛风，鹤膝风，漏肩风，尪痹,9,痹证特点,风痹（行痹）：疼痛游走不定，多发于上肢，肩背部，伴有恶风，汗出表现寒痹（痛痹）：关节疼痛剧烈，遇寒加重，得温则缓，甚至肢体拘挛，脉弦紧湿痹（著痹）：肢体，关节，肌肉肿胀疼痛，重着麻木，缠绵不去，伴头重，胸闷，纳呆热痹：关节红、肿、热、痛燥痹：肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩,10,痹证与五脏相关性,肺：肺主皮毛，司汗孔之开合，肺气失宣，汗孔闭塞，皮痹内生心：主血脉，藏神。脉痹不已，复感于邪，内舍于心肝：肝主筋藏血，筋脉失于濡养则拘挛脾：主肌肉四肢，运化，脾虚则四肢不充，肌肉萎缩，湿浊内生肾：主骨，生髓，调节去全身之阴阳，肾虚则骨软无力,11,仲景对痹病辨治认识,发病经脉以太阳病为核心，兼及他经外感邪气以湿邪为核心，风寒为先导风寒湿邪日久化热，呈寒热错杂之证下之太早，发汗太过均易致正气不足痹证临床常常表现寒热虚实错杂之征,12,与痹证有关的经方,桂枝剂麻黄剂柴胡剂白虎剂附子剂,13,桂枝汤条文,太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。,14,桂枝汤症状总结,热型：恶风发热或恶寒发热汗证：汗出疼痛：头痛，腰痛，骨节疼痛兼证：鼻鸣干呕，气上冲脉象：浮缓舌像：苔薄白,15,桂枝汤组成及煎煮法,桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰）右五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。,16,方义外延,桂枝汤为众方之祖头身疼痛、恶风、汗出、脉浮为桂枝汤证适应症仲景之治病证方很多从本方化裁而出,17,临床体悟,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病使用大量激素治疗，破坏自身免疫系统，造成自主神经功能紊乱，或容易感冒，均可出现恶风发热，自汗等症状，用本方可迅速缓解上述症状桂枝汤加姜黄，川乌治疗肩周炎属表虚感寒者，疗效极佳桂枝汤治疗不明原因全身肌肉痛伴有汗出者，有较为稳定效果,18,桂枝新加汤,条文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方药：桂枝（去皮，三两） 芍药（四两） 甘草（炙，二两） 人参（三两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（四两）煎煮法：上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。,19,临床体悟,本方病机为发汗太过，营血不足，经脉失养对于虚损性痹证在他方无效基础上可考虑用此方产妇产后及更年期妇女常出现周身疼痛之风湿症状，用此方效果甚好,20,桂枝附子汤,条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。方药：桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热） 生姜三两（切，辛温） 甘草二两（炙，味甘温） 大枣十二枚（掰，味甘温）煎煮法：右五味，以水六升，去滓。分温三服。,21,方证分析,本方实乃桂枝去芍药加附子汤本方乃治太阳寒湿重症，芍药阴寒滋腻故去之本证是桂枝汤基础上夹有寒湿为患身体疼烦，不能自转侧较桂枝加附子汤重不呕邪不在少阳，不渴邪不在阳明本证寒湿较重，故桂枝加一两，附子用三枚,22,临床体悟,类风湿性关节炎表阳虚者，如遇风寒湿邪以风邪为主疗效稳定坐骨神经痛属风寒湿痹有一定疗效膝关节炎，腰膝痛，关节腔积液伴寒湿症状可用此方,23,甘草附子汤,条文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方药：甘草二两（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮破，味辛热） 白术二两（味甘温） 桂枝四两（去皮，味辛热）煎煮法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。,24,方证分析,本方寒湿症状较桂枝附子汤重：骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，本证兼有气虚症状：汗出短气，恶风不欲去衣，身微肿者小便不利：汗出阴亏或阳虚气化不利白术重在祛湿通络止痛气虚明显可考虑甘草加量，加人参、黄芪,25,临床体悟,风湿性关节炎，寒湿盛而气虚不顾，表现为关节疼痛，屈伸不利，游走周身痛，沉重感，无汗坐骨神经痛，腰酸腿拘，痛如电击，阵作不休类风湿性关节炎属于寒痹者,26,桂枝加葛根汤,条文：太阳病，项背强兀兀，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方药：葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 芍药（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 桂枝（去皮，二两）煎煮法：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。,27,临床体悟,本方乃治柔痉之方重点为汗出恶风与项背僵硬并见葛根为舒筋缓急，治项背僵硬之要药,28,黄芪桂枝五物汤,条文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。方药：黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚煎煮法：上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。,29,方证分析,本方为桂枝汤变方本方所主病证为痹证之轻者重点在不仁,30,临床体悟,产后身痛，周身酸痛麻木不仁，关节游走痛，乏力，汗出怕冷有效末梢神经炎，多发性神经根炎出现肌肤麻木不仁，迟缓性肢体瘫痪，无感觉障碍者效佳坐骨神经痛伴小腿以下皮肤感觉异常可用此方,31,当归四逆汤,条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方药：当归三两（辛温） 桂枝三两（辛热） 芍药三两（酸寒） 细辛三两（辛热） 大枣二十五个（甘温） 通草二两（甘平） 甘草二两（炙，甘平）煎煮：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,32,临床体悟,本方为治疗血痹之重症辨证要点在四肢逆冷，手足厥寒对冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病以手足逆冷为表现者有佳效硬皮病，系统性红斑狼疮，混合结缔组织病等常表现为四肢不温，遇冷变色，动脉搏动减弱消失，称为雷诺现象,33,芍药甘草汤,若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。芍药 甘草各四两，炙右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。,34,临床体悟,关节炎患者筋脉失养关节疼痛，肢体拘挛，足腿难伸，足跟触地疼痛，用芍药甘草汤某些神经痛疾病如腓肠肌痉挛、三叉神经痛，面肌痉挛，血管神经性头痛，坐骨神经痛，颈椎病用此方效果极佳。,35,麻黄汤证,太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。,36,方证分析,热型：发热恶寒 痛：头痛、身疼腰痛、骨节疼痛 汗出与否：无汗 喘脉：浮紧,37,麻黄汤方剂,麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。,38,方义分析,本方辨证要点为头身疼痛，无汗而喘本方疼痛较桂枝汤重麻黄、桂枝配伍是治疗风湿痹痛常见配伍,39,临床体悟,类风湿性关节炎，强直性脊柱炎及系统性红斑狼疮患者急性期往往以恶寒发热，无汗，头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，脉浮紧为主要表现，用麻黄汤效果极佳,40,葛根汤,太阳病，项背强兀兀 、无汗、恶风，葛根汤主之。太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。-痉湿喝病脉证第二太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。,41,葛根汤方,葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两）芍药（二两） 大枣（擘，十二枚）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。,42,临床体悟,本方辨证要点为发热恶寒，头项僵痛，无汗而喘本方与桂枝加葛根汤的鉴别在有汗无汗，与麻黄汤的鉴别在头项僵痛程度本方湿治疗颈椎病的常用方应扩大葛根汤其他应用范围强直性脊柱炎，局限性硬皮病可出现项背僵硬，无汗恶风。,43,麻黄加术汤,条文：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。-痉湿喝病脉证组成：麻黄二两 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 煎煮法：右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。,44,临床体悟,本方与麻黄汤的区别在于风寒夹湿，疼痛加剧，或重着，舌脉兼证亦有所体现白术为治疗风湿之要药，临床不可忽视麻黄与白术配伍，喻嘉言说：麻黄得术，虽发汗不致多汗，术得麻黄，并可行表里之湿。适应症：类风湿性关节炎初起，寒湿偏盛者，多用本方治疗有效，但方中术宜用苍术加强燥湿之力,45,麻黄杏仁薏苡甘草汤,条文：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。-痉湿喝病脉证第二组成：麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒）煎煮法：右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。,46,方证分析,本方可看作太阳、阳明、太阴合并证本方与麻黄加术汤的区别有二：发热和日晡所剧薏苡仁为祛风湿通络要药,47,临床适应症,风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者类风湿关节炎风湿束表，周身疼痛不可屈伸，发热较重，午后重者肩周炎属风湿痹阻经络，抬臂不能者,48,桂枝芍药知母汤,条文：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。-金匮要略中风历节病脉证并治篇组成：桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）煎煮法：右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,49,临床分析,本方治疗痹证日久之寒热错杂证，与现代类风湿性关节炎病症状描述颇为相似方中麻黄、桂枝发散风寒，白术、附子祛湿散寒止痛，芍药、甘草缓急止痛，防风祛风胜湿，知母清热坚阴，制约辛温太过，生姜调和诸药，兼通经络本方为治类风湿性关节炎有效方剂,50,临床体悟,本方重在通阳行痹，祛风除湿，和营止痛风湿郁而化热，祛风除湿，清热滋阴止痛类风湿性关节炎，风寒外束，内有蕴热结节性红斑，属风湿化热，经脉闭阻，气血瘀滞多发性肌炎属寒湿所侵，湿热郁蒸调节免疫，控制症状,51,柴胡桂枝汤,伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。,52,柴胡桂枝汤方,桂枝（去皮） 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 柴胡（四两）上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。,53,临床体悟,和解表里，疏泻肝胆，调和营卫，健运脾胃，补益气血的功能，是一张不用补药的保健良药临床运用，高热可治，低热可平，尤其是老年体弱之人，有病可治，无病可防，长期服用，可以轻身却病，益寿延年。可治疗风湿热，风湿痛属于太阳少阳合并者。,54,白虎加桂枝汤,温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。-金匮要略疟病脉证并治第四 知母六两 甘草二两（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂枝（去皮）三两右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。,55,临床体悟,本方为治热痹有效基本方若有湿热表现，可合四妙丸活动性结缔组织病，出现关节红肿热痛，遇热加重，屈伸不利，微恶风寒急性痛风性关节炎湿热下注类风湿关节炎风湿热痹型,56,附子汤,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两） 芍药（三两）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,57,临床体悟,主治阳虚身痛证两痛：身体痛，骨节痛两寒：手足寒，背恶寒口中和：口不苦，不在少阳，口不渴不燥，不在阳明脉沉：邪在少阴,58,治痹时方归类,祛风胜湿方：九味羌活汤、羌活胜湿汤、蠲（juan）痹汤补肝肾祛风湿方：独活寄生汤、三痹汤祛风清热利湿方：二妙散、四妙丸、当归拈痛汤、宣痹汤,59,九味羌活汤,出处：元王好古之此事难知组成：羌活，防风，苍术，细辛，川芎，白芷，生地黄，黄芩，甘草功用：发汗祛湿，兼清里热主治：外感风寒湿邪，内有蕴热证。症见恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。,60,九味羌活汤方解,羌活：祛风湿止痛，入太阳经苍术：祛风湿散寒，入太阴经白芷：燥湿止痛，入阳明经细辛：散寒通络止痛，入少阴经川芎：行气活血止痛，入少阳、厥阴经防风：祛风胜湿解表，通十二经生地、黄芩：清泻里热，佐制风药温燥太过甘草：调和诸药，扶助正气,61,九味羌活汤方歌,九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎。黄芩生地同甘草，分经论治宜变通。,62,独活寄生汤,出处：唐孙思邈备急千金要方组成：独活三两，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄各二两功用：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主治：痹症日久，肝肾两虚，气血不足。腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁 ，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。,63,独活寄生汤方药分析,独活、桑寄生、牛膝、杜仲：补肝肾，祛风湿，止痛。细辛、防风、桂心、秦艽：祛风散寒止痛。地芍归芎：养血和营，人参、茯苓、甘草：即四君子汤去白术，益气健脾化湿。临床见解：白术可以加上，本病症见关节疼痛日久，肢体麻木，萎软无力。,64,独活寄生汤方歌,独活寄生艽防辛，地芍归芎桂苓均。杜仲牛膝人参草，冷风顽痹屈能伸。,65,二妙散,出处：金朱丹溪之丹溪心法。组成：黄柏，苍术。功用：清热燥湿。主治：湿热下注证。筋骨疼痛，或两足痿软，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短赤，舌苔黄腻。,66,四妙丸,出处：清张秉成之成方便读组成：黄柏，苍术，牛膝，薏苡仁主治：湿热痿证。症见两足麻木，痿软，肿痛。,67,风湿疾病个人临床心得,风湿性疾病分三类：退行性风湿性疾病，自身免疫性风湿性疾病，代谢性风湿性疾病退行性：颈椎病，腰椎病，膝关节炎自身免疫性：类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎，雷诺氏病等代谢性：痛风性关节炎,68,退行性风湿性疾病,轻证见于肌肤麻木不仁，可以考虑黄芪桂枝五物汤重证血虚寒厥，关节冷痛，考虑用当归四逆汤本病患者，一定注意补肝肾，独活寄生汤是治疗本病非常有效方，可酌情加骨碎补，补骨脂，淫羊藿，肉苁蓉，鹿角胶等，补肾药永远不为迟，不为多，不为烦！,69,自身免疫性风湿疾