麻醉护士讲课整形、眼耳鼻喉科手术PPT课件

整形、耳鼻喉科手术麻醉学习,许艺彬,1,什么是麻醉？,于病人-无痛舒适。于手术-安全有效。,2,整形、耳鼻喉科常见手术,扁桃体摘除术支撑喉镜下声带息肉切除术舌根、会厌、咽部囊肿颌面、舌、唇裂伤气道、食道异物耳部手术（乳突改良根治、电子耳蜗）关注重点：手术类型+手术时间+手术医生。麻醉医生提供手术平台，外科医生决定手术效果。,3,麻醉准备,人：医生:外科+麻醉（医生+护士）：配合从麻醉开始前到麻醉结束。应意识到围术期可能存在的风险，并有相应的紧急预案，如气管切开。 病人：尽量处于最佳的术前状态，打好留置针。（术前禁食、辅助检查、近期上感病史），术前核对。物：事物：麻醉机、监护仪、 吸引器、合适的喉镜、插管钳、气管插管、管芯、喉罩、胶带、牙垫等。 药物： 常规麻醉药品：丙泊芬、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、阿托品。 抢救药品：地塞米松、司可林、肾上腺素等。,4,术前访视要点,1、婴幼儿出生情况：早产？缺氧病史？体重？发育情况？是否合并其他疾病（先心，消化道）。2、外科疾病本身（部位、大小，对生理状态的影响。）2、手术本身（术式、外科医生）3、围术期潜在的危险因素（术前、术中、术后）4、重点了解气道的通畅情况（平时有无缺氧、紫绀，呼吸困难，有无缓解体位等）5、交代麻醉风险：急性气道梗阻、窒息、缺氧。甚至有可能出现危及生命的紧急状况，必要时气管切开/环甲膜穿刺。,5,注意事项,1、在呼吸通道操作危险性高（充分估计气道的困难性），要求手术医师充分止血。2、可能出现喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛。3、口腔内渗血、分泌物。4、警惕各类填塞物（纱布、棉球）残留于呼吸道。5、警惕脱落牙齿留于口腔或呼吸道。6、术中意外脱管。总结：头颈部手术的麻醉 其他部位手术麻醉,6,麻醉选择,根据患儿的病情及手术的需要：人工气道的选择：面罩通气？喉罩？气管插管？加强管？必要时气管切开/环甲膜穿刺。麻醉诱导的方案：普通诱导？快诱导？保留自主呼吸慢诱导？建议任何可疑通气困难的患者，采取保留自主呼吸方式插管？拔管时机：术后立即拔管？延期拔管？,7,喉痉挛诱因、对策,浅麻醉（拔管标准：深麻醉下拔管？清醒后拔管？）刺激（出血、分泌物）缺氧、C02蓄积（拔管前吸100、纯氧膨肺）高反应性（拔管前12min，利多卡因12mg/kg iv 可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率，但是此时必须保证存在吞咽动作。）,8,喉痉挛辨别,吸气性呼吸困难吸气性喉鸣吸气性软组织凹陷（三凹征）轻度喉痉挛：仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢的喉鸣音。 中度喉痉挛：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出粗糙的喉鸣音。 重度喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态。,9,喉痉挛处理,轻提下颌，面罩加压纯氧吸入立即停止一切刺激和手术操作叫人求救加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛。可追加异丙酚或增加吸入麻醉药浓度暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌。对重度喉痉挛，紧急情况下行环甲膜穿刺。琥珀胆碱：小剂量：0.1mg/kg，不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻。,10,环甲膜穿刺,11,环甲膜穿刺,环甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在环甲膜中线下份，注射器（含1ml盐水）带静脉穿刺针头针尖指向脚侧进针，保持注射器负压，穿刺过程中注射器中出现气泡，则表示针尖进入气管中，利用导丝将导管经入口送入气管，可选ID 3.0mm或 3.5mm气管导管，接高频或麻醉机管路。亦有报道，紧急情况下可用ID6.5mm或7mm气管导管接头插入注射器，打套囊后进行通气。,12,谢谢。,13,常用麻醉药物 1、镇静药（短效安定类）咪唑安定：镇静 1-2.5mg iv可在局麻和手术操作中产生镇静作用。麻醉诱导 0.1-0.2mg/kg iv。作用时间30min左右。2、镇痛药 芬太尼： 1-2 ug/kg诱导，iv5-10分钟起效，峰时20-30分钟，持续时间1-2小时。*呼吸遗忘。 瑞芬太尼：1-2 ug/kg诱导；0.2-0.3ug/kg/min维持（50ug/ml的剂量，体重0.12ml/h=0.1ug/kg/min）。单次给药 iv1分钟内起效，作用时间5-10分钟，最大效应时间1-3分钟；持续用药停药后15分钟呼吸恢复。3、肌松药（1）顺苯磺酸阿曲库铵：儿童0.1mg/kg28分（个体差异小）（2）司可林 1-1.5mg/kg iv，45-60s起效，持续10min左右。*可使眼内压升高7mmHg，持续5min（眼外肌肌纤维成束收缩和一过性眼外肌张力增高）。4、全麻药物（1）异丙酚 催眠强度较硫喷妥钠大1.8倍。诱导剂量为1.5-3mg/kg，起效时间30-60s，作用时间小于10min。无蓄积作用。*呼吸抑制（2）七氟烷 MAC（%）(最小肺泡气浓度 Minimum Alveolar Concentration) ：在一个大气压下，50%的个体在切皮时不发生体动的肺泡麻醉气体的浓度。七氟烷 新生儿 3%，312岁2.5%，成人2.05%，血气分配系数低为0.65。合用50% N2O约下降20-25%。 （3）氯胺酮 唯一兴奋循环。*增高眼外肌张力升高眼内压，还可引起眼球震颤，唾液分泌增加；对呼吸循环影响小，可扩张支气管。 5、5、胆碱能受体阻滞剂 阿托品（iv 3-5分起效，持续2-6小时）*减少唾液分泌，降低迷走反射；眼