脑梗死合并癫痫病人的护理查房PPT课件

一例“脑梗死合并癫痫”病人的护理查房,主讲人 李丽,1,基本资料,患者33床 王自霞 女 73岁主要诊断：脑梗死 癫痫代主诉：摔倒伴不能言语两个半小时2月25号下午四时左右被发现摔倒，由其子送入我院急诊，入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白沫表现，持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。来时带入地西泮组液体静脉滴注， 神经系统：可见睁眼，不言语，压眶刺激无明显面部表情及肢体反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏感。 T：36.5C P：104次/分 R：20次/分 BP：223/114mmHg 带入留置尿管引流通畅，全身皮肤完整。ADL：0分 Braden：14分 Morse：85分,2,医嘱：病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护， 中心吸氧，气垫治疗，会阴护理QD，监测血压 Q6H及完善相关检查处理。药物治疗：苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫， 甘油果糖降颅内压，氨氯地平片、卡托普利、厄 贝沙坦降血压，依达拉奉清除脑部自由基，川穹 嗪活血化瘀，头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染， 氨溴索糜蛋白酶化痰。,3,病情记录 2月26日10：40鼻饲术，术程顺利 胸CT示：右肺上叶结核，两肺下叶慢性支气管炎 伴胸膜增厚。 2月27日地西泮组液体输注完毕，患者无癫痫发作遵医 嘱暂停。浅昏迷，压眶刺激有反应，双侧瞳孔等大 等圆直径3mm，光敏。 2月28日患者昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光敏。 MRI示：1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶 3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变,4,3月2日患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏。 患者间歇性烦躁不安，胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睁眼，间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护，中心吸氧，鼻饲，留置尿管，翻身拍背Q2H执行。ADL10分，Braden17分，Morse85分。,5,既往史,高血压病史 几十年间歇性精神病史高血压病史,6,实验室检查,2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174) 白细胞计数14.0110 9/L2月26日抗甲状腺抗体49.00（0-30）3月3日细菌内毒素24.50pg/ml,7,主要护理问题清理呼吸道无效- 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染- 与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险- 与躁动，意识障碍有关有外伤的危险- 与相关疾病，躁动有关知识缺乏- 与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高- 与相关疾病有关定向力障碍-与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险- 与活动无耐力有关生活自理能力缺陷- 与意识障碍，活动无耐力有关吞咽障碍- 与神经肌肉障碍有关营养失调低于机体需要量- 与长期鼻饲有关 有废用综合症的危险- 与脑功能受损，活动无耐力有关潜在并发症：尿路感染- 与导尿有关,8,清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善，无呛咳,1.吸氧，保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，床旁备好吸痰装置。2.加强翻身拍背Q2H执行，尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。评价 分泌物量较前改善，无呛咳,9,肺部感染目标 感染症状未进展，体温正常,1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗，护士需熟练掌握药物的作用及副作用，遵医嘱正确的应用。2.低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3.严密监测体温变化，体温过高时正确物理降温，必要时药物治疗。4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风。5.多鼻饲水。评价 感染未进展，体温正常。,10,有导管滑脱的危险目标 患者无导管滑脱的情况发生,1.患者上肢烦躁不安，给予约束保护，避免导管滑脱不良事件情况的发生。2.翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，做到正确肢体功能位置摆放，保持各导管妥善固定，避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅，避免反折。3.陪护一人，加强看护。加强家属的相关知识宣教，强调防止导管滑脱的重要性。4.护士每一个小时巡视病人，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时报告医生，遵医嘱药物治疗。 评价 患者现无导管滑脱的情况发生。,11,有外伤的危险目标 患者无舌咬伤，无跌倒坠床等外伤情况发生,1.床边设护栏加以保护，翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时报告医生，遵医嘱药物治疗。2.加强对家属的相关疾病知识宣教，告知癫痫发作时注意事项，床边备好开口器。3.护士每一个小时巡视病人，严密监护病人以及生命体征变化。4.保持病室环境安静安全，光线适宜。评价 患者无舌咬伤，无外伤发生,12,知识缺乏目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容,1.护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项，护理的重要性。增强战胜疾病的信心。2.病区内可以设相关疾病知识宣教本，方便家属阅读，普及相关专科知识。可以定期开设小讲座。3.重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。,13,颅内压增高目标 颅内压降低,1.积极治疗原发疾病，控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。2.严密监护病人生命体征并正确的记录，血压过高时及时报告医生正确处理。3.护士需熟悉药物的作用及副作用，做到正确的应用药物，观察药物的性质，滴速，穿刺处皮肤情况及有无外渗。评价 患者血压基本控制的一定范围。,14,定向力障碍目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能,1.与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、地点，多向病人诉说本人感兴趣的事情及物。2.在周围环境摆放病人熟悉的东西，多安排家人在身边陪伴。评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。,15,语言沟通障碍目标 病人能够较简单的表达自己的意思,1.首先积极治疗病人原发病，使病人度过急性期。2.要耐心，细心，关爱病人，慢慢通过非语言形式进行沟通，比如眼神、表情等循序渐进。3.病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练，指导正确的语言发音及逻辑思维能力。评价 安静状态下有时能简单表达自己,16,鼓腮,舔舌,17,有皮肤完整性受损的危险目标 患者住院期间无皮肤完整性受损,1.加强翻身拍背Q2H执行，气垫治疗，勤剪指甲，保持床单元整洁干燥，无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次，出汗较多时及时温水擦浴，保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。2.重点观察病人约束部位皮肤及血运情况，做到正确使用约束带。3.进食高蛋白，高维生素的鼻饲饮食。4.静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。评价 患者住院期间无皮肤完整性受损,18,生活自理能力缺陷目标 病人卧床期间感到舒适，生活需要基本满足。,1.卧床期间协助病人完成生活护理，帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。2.将病人常用的物品放在床旁，方便使用。3.病人到达恢复期时鼓励病人生活自理，增进病人自我照顾的能力及信心，适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。评价 病人感到舒适，生活需要得到满足。,19,吞咽困难 目标 病人不发生窒息，照顾着能叙述发生呛噎的应急措施,1.正确给予病人鼻饲饮食，做好鼻饲液的浓度，温度，量，鼻饲时抬高床头，侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动，搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸，让病人侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，必要时吸痰。2.如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时温水擦洗，做好口腔护理。3.注意保持进食环境安静、安全、舒适，光线适宜。评价 病人未发生窒息情况，家属能叙述发生呛噎时的应急措施。,20,营养失调低于机体需要量,1.根据病人情况，增加鼻饲饮食食物的种类，给予高蛋白、高热量、高维生素食物。2.根据病人病情情况，给家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。3.协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难。4.每天口腔护理2次，每月更换鼻导管1次。,21,有废用综合症的危险目标 不发生关节变形和肌肉萎缩,1.向家属讲解活动的重要性，帮助并指导家属为病人肢体进行被动运动。2.与家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心。3.保持关节功能位，在病人足底可以垫木板，使足背屈90度。4.加强肢体按摩，防止肌肉萎缩。5.加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。评价 患者没有发生关节变形和肌肉萎缩。,22,潜在并发症尿路感染目标 避免泌尿系统感染的发生,1.多鼻饲水2.保持会阴部清洁，做好会阴护理，每次大便后温水擦浴，预防感染。3.留置导尿管，每月更换尿管一次，及时倾倒尿液，以免逆行感染。4.采用抗反流的引流袋，每周更换一次，接口处避免反复打开，以免造成感染。5.必要时，遵医嘱合理应用抗生素，预防和控制感染。6.监测尿液颜色、透明度、性质、量，发现异常及时处理。7.定期查外周血象和作尿培养。评价 尿液颜色、透明度正常，外周血象正常。未发生泌尿系感染。,23,健康教育,1.心理护理 患者因疾病导致身体各方面失去正常功能，故做好患者及家属的健康宣教，消除焦虑不安，增强信心。2.积极治疗原发疾病，控制感染等并发症进一步恶化。加强安全防范意识，防止外伤发生。3.预防褥疮 减少受压局部的压力和摩擦力，经常更换体位，每2 h翻身1次。在翻身过程中动作要慢、轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持病人床铺清洁、平整、干燥，湿式扫床，被褥及内衣要柔软。促进局部及全身血液循环，按时床上局部擦洗，睡气垫床或海棉床4。加强鼻饲饮食，给予高蛋白，高维生素易消化的食物。保持大便通畅。,24,6.注意癫痫发作前的先兆表现 同一患者每次发作前的先兆大致相同，故当发现患者诉说胸闷、情绪改变，有错觉、幻觉等先兆出现时。立即卧床休息，一般几秒后患者就会发生意识丧失和各种发作。发作时，若患者张口大叫时，迅速用牙垫或毛巾、被角等放入患者口腔内上下臼齿之间，并迅速松解患者衣领和裤带，若患者面色狰狞，口吐白沫，面色发绀，立即平躺清除口鼻腔分泌物