高血压风湿病心内膜炎心肌炎PPT课件

第二节 高血压病,最常见的心血管疾病之一,概 述,2,1. 定义：高血压（hypertension）是以体循环血压持续升高为主要临床表现的一种常见的慢性疾病 2.正常成人血压: 收缩压18.4kPa（140mmHg） 舒张压12kPa（90mmHg） 3.成年人高血压: 收缩压18.4kPa（140mmHg） 舒张压12kPa（90mmHg）,3,4. 分类(1) 原发性高血压（特发性高血压） (primary or essential hypertension）： 最多见，占90%-95% 原因不明 多见中老年人 以全身“细小动脉硬化”为基本病变,4,(2) 继发性高血压(secondary hypertension): 又称症状性高血压(symptomatic hypertension) 5%-10% 继发于一些疾病如慢性肾炎、肾A狭窄、肾上腺肿瘤,5,二、病因及发病机制,机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用 (一) 危险因素: 1. 遗传因素和家族聚集性： 75%高血压患者具有遗传素质，肾素-血管紧张素系统（RAS）基因有多态性或突变,6,2.饮食因素: 食盐摄入量与高血压发生有关，摄入Na+ 、摄K+、Ca2+.社会心理因素: 精神紧张 大脑皮质功能失调 促进高血压发生.体力活动.神经内分泌因素:细动脉的交感神经兴奋性增强及缩血管递质,7,8,体液因子血管紧张素 前列腺素类儿茶酚胺类 激肽类血栓素 一氧化氮白细胞三烯类 （舒血管因子类）内皮素（缩血管因子类）,Na+盐皮质激素类心房肽血容量心输出量心率和心缩力,血压= 外周阻力 ,血管平滑肌收缩变化血管结构异常,-受体激素 -受体激素(缩血管因子) (舒血管因子) 神经因子,（二）发病机制：,9,三、类型及病理变化,原发性高血压类型: 良性高血压（缓进型高血压） 95%，累及全身细小动脉 恶性高血压（急进型高血压） malignant hypertension,10,(一)良性高血压 chronic hypertension 1. 机能紊乱期 部位: 细动脉（如肾小球小A） 小动脉（如肾小叶间A、弓形A、脑A）,11, 病变特点： 全身细、小动脉间歇性痉挛，无器质性改变,可恢复 临床： 血压波动、头昏、头痛-休息或治疗-症状减轻或消失,12,2. 动脉病变期 (1) 细动脉硬化（arteriolosclerosis） 细A玻璃样变性（透明变性） 易累及肾入球小A、视网膜A 镜下：管壁见红染、无结构的均质玻璃样物，壁厚、腔小,13,14,15,(2) 肌型小动脉硬化 主要累及：肾小叶间A、弓形A及脑A 病变：内膜胶原及弹力纤维，内弹力膜分裂; 中膜SMC，弹力f、胶原f增生管壁增厚、管腔狭窄(3) 大动脉硬化：可伴发AS,16,3. 内脏病变期 (1) 心脏的病变： 左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大 向心性肥大：重量增加，左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小 离心性肥大：心肌收缩力降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。严重可出现心力衰竭,17,向心性肥大,离心性肥大,18,(2) 肾脏病变： 镜下： 入球小动脉玻璃样变，小叶间A，弓形A硬化相应肾小球纤维化和玻璃样变肾小管萎缩消失间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。 残存肾小球代偿肥大小管扩张。,19,20,21,肉眼：原发性颗粒性固缩肾 (primary granular-contracted kidney) 双侧，对称性，小、轻、硬，表面布满均匀颗粒，被膜不易剥离。切面皮质变薄，肾盂周围脂肪,22,原发性颗粒性固缩肾,23,早期：由于肾代偿能力强大，症状不明显晚期：肾功能不全-尿毒症,24,(3) 脑的病变 高血压脑病:（hypertensive encephalopathy） 脑水肿： 颅内压, 头痛，呕吐 高血压危象:（hypertensive crisis） 剧烈头痛、抽搐、意识障碍 脑软化(softening of brain): 多发，小的梗死灶微梗死灶（microinfarct） 吸收后，形成胶质瘢痕,25,26,27, 脑出血：最严重并发症 1) 好发部位：基底核（豆状核 ）、内囊 其次为大脑白质、桥脑和小脑 2) 原因：常见于豆纹动脉（自大脑中A呈直角分出，口径小，壁薄） 细小动脉硬化管壁变脆 微小动脉瘤破裂,28,内囊,29,30,31,3) 症状：因部位、出血量不同而不同 颅内压脑疝 内囊对侧肢体瘫痪 桥脑同侧面N及 对侧上下肢瘫痪 等等,32,(4) 视网膜的病变 1)视网膜中央动脉硬化 2) 眼底镜： 血管迂曲，反光增强（银丝样），动静脉交叉处出现压痕，视乳头水肿，视网膜出血,33,眼底镜检查可见视网膜中央动脉硬化。,正常眼底,高血压时，可见点状岀血,34,(二) 恶性高血压(malignant hypertension)1.临床特点： 又称急进型高血压，多见于青少年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常130mmHg，进展迅速，较早出现肾衰竭。 可继发于缓进型高血压，但常为原发型,35,2. 病理变化： 增生性小动脉硬化： 主要累及肾入球动脉，内膜增厚，SMC，胶原纤维，管壁呈“同心圆层状洋葱皮样增厚”。 坏死性细动脉炎： 细A壁纤维素样坏死；镜下呈深伊红染色并有折光感，可见炎细胞浸润。,36,37,38,39,40,第三节 风湿病 rheumatism,41,一、概述1.一种与A 组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症2.主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节、血管，其次为皮肤、皮下组织、脑，以心脏病变最严重3.临床：好发年龄5-15岁。发热、心脏关节损害，环形红斑，皮下结节, 抗O,42,二、病因及发病机理,（一）A组乙型溶血性链球菌“M蛋白质抗原”与心瓣膜和脑组织等存在交叉抗原性，发生交叉免疫反应证据： 发病前：咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸链球菌感染 多发于冬春季和寒冷潮湿地区 抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病发生与复发,43,二.自身免疫反应机制： 抗原抗体交叉反应学说三.遗传易感性四.链球菌毒素学说： 直接造成人体损伤,44,三、基本病变,（一）分期： 1.变质渗出期（1个月）：非特异性改变 结缔组织粘液样变性和胶原纤维 纤维素样坏死（变质） 浆液纤维素渗出，LC为主的炎性 细胞浸润（渗出）,45,2. 增生期或肉芽肿期（2-3月）： 特征性肉芽肿风湿小体 （ Aschoff小体，诊断意义） 镜下特点：胖梭形 中心：纤维素样坏死 周围： Aschoff cell 枭眼细胞 awl-eye cell （横切面） 毛虫细胞 caterpillar cell （纵切面） 外周：少量LC和浆细胞,46,部位： 多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织 心外膜、关节、血管等处少见 风湿细胞来源： 单核-巨噬C来源，不是心肌源细胞， 表达Vimentin 、 lysozyme 不表达actin、 desmin,47,48,49,Aschoff cell,枭眼细胞,毛虫细胞,50,枭眼细胞,毛虫细胞,51,3.瘢痕期或愈合期（2-3月）： 风湿小体 纤维化梭形小瘢痕 整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复 进展严重的纤维化、瘢痕形成，器官结构破坏,52,四、风湿病的各器官病变,（一）风湿性心脏病： 风湿性全心炎或某一层病变为主,53,1.风湿性心内膜炎（1）部位： 心瓣膜，以二尖瓣最常见； 其次二尖瓣和主动脉瓣同时受累； 三尖瓣，肺动脉瓣极少累及,54,（2）病变： 肉眼：肿胀，渗出；“疣状赘生物”：以瓣膜闭锁缘单行紧密排列，1-2mm，灰白色，不易脱落 镜下：血小板、纤维蛋白（白色血栓），伴小灶状纤维素样坏死，周围少量Aschoff细胞,55,56,57,58,59,（3）结局： 病变反复发作瓣膜增厚， 变硬，粘连狭窄或关闭不全 McCallum斑（McCallum patch）：病变引起瓣膜口狭窄、关闭不全，血流返流冲击，内膜增厚，形成粗糙的内膜区,60,61,2. 风湿性心肌炎（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病理改变：间质血管附近可见Aschoff小体 成人：灶状间质性心肌炎 儿童：弥漫性间质性心肌炎 急性充血性心衰,62,63,3.风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）（1）部位：主要累及心包脏层（2）病变：浆液性或纤维蛋白性炎症 以纤维素渗出为主： 干性心包炎绒毛心（心包摩擦音） 以浆液渗出为主： 湿性心包炎心包积液(心音遥远）,64,风湿性心包炎,干性,湿性,65,绒毛心不能完全吸收则机化粘连-缩窄性心包炎,66,67,（二）风湿性关节炎,1.部位：膝、肩、肘和踝等大关节2.病变： 关节腔：浆液、纤维素渗出 邻近软组织： 不典型风湿性肉芽肿性病变3.临床： 游走性多关节疼痛，反复发作， 关节局部红、肿、热、痛、功能障碍4.结局：吸收，一般无后遗症,68,（三）皮肤病变,1. 环形红斑： 多见于躯干、四肢皮肤。淡红色环状红晕，中央色泽正常。12天消退 镜下：非特异性渗出性炎,69,2.皮下结节: 多见于四肢大关节附近伸侧面皮下 病变：增生性病变。圆或椭圆，0.5-2cm，无痛，风湿活动停止可消退 镜下：Aschoff小体,70,（四）风湿性动脉炎,1.部位：大小A均可受累，以小A常见 如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等2.病变：黏液变性，纤维素样坏死，LC、 单核C浸润，Aschoff小体3.结局：血管壁增厚狭窄、血栓形成,71,（五）风湿性脑病,1.多发于5-12岁，女孩较多2.主要病变： 脑的风湿性动脉炎； 皮质下脑炎：神经细胞变性，小胶质细胞增生，胶质结节。锥体外系受累时小舞蹈症,72,第五节 感染性心内膜炎（Infective endocarditis）,73,1.定义： 病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜心内膜炎 2.病原微生物： 细菌、立克次体、衣原体及真菌等， 以细菌最多见,74,3.分类 急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（常见）,75,亚急性感染性心内膜炎subacute bacterial endocarditis, （SBE）,常见：毒力较弱的草绿色链球菌1. 病原菌 其次：肠球菌、真菌、立克次体等,76,2.临床特点： 病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血菌血症侵入瓣膜 扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎等，或拔牙、心导管、心脏手术 多发生在已有瓣膜病变基础上，风心病、先心病等 好发部位：二尖瓣和主A瓣,77,3.病理变化 （1）心脏 肉眼： 瓣膜表面赘生物形成，大小不等, 单个或多个, 菜花状,灰黄, 污秽、质脆易脱落,78,79,80, 镜下：赘生物血小板、纤维素、菌 落、坏死组织、少量中性粒细 胞及底部有肉芽和炎C浸润 临床表现：瓣膜口狭窄和/或关闭不全 听诊杂音 心力衰竭,81,82,83,第七节、心肌炎,各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变。感染或非感染因素，大多数由病毒感染引起。1.病毒性心肌炎：间质水肿伴淋巴细胞单核细胞浸润 可致心肌断裂2.细菌性心肌炎：心肌及间质多发的小脓肿3.孤立性心肌炎4.免疫反应性心肌炎,84,复习, 掌握动脉粥样硬化的基本病理变化。熟悉重要器官的动脉粥样硬化及对