儿童哮喘PPT课件

儿童哮喘,1,2,婴儿湿疹,哮喘,过敏性鼻炎,过敏症状,过敏进程,3,导致哮喘发作的危险因素,变应原：尘螨、动物的毛发皮屑、霉菌、花粉等空气污染物：汽车尾气生物燃料、工业污染、化学制剂、农药污染、二氧化硫吸烟/吸二手烟呼吸道感染：病毒运动和通气过度气候改变情绪激动食物添加剂、药物剖宫产，母乳（保护）,4,(Robertson CF et al. Pediatr Pulmonol. 1992;13:95-100 ),轻度哮喘也可有致死性急性加重,以往仅有轻度或轻微哮喘史,以往无因哮喘而入院的病史,在最近3月内无哮喘症状,仅在剧烈运动后出现症状,考虑患有轻度哮喘,51例20岁以下因哮喘死亡的患者,5,定 义,哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症疾患。后者与气道高反应性有关，并导致反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是夜间或清晨。常伴有肺内气道广泛可变性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。,GINA2006,6,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘通过抑制炎症而得到控制,哮喘的本质:慢性变应性炎症,7,平滑肌功能紊乱,气道炎症,炎症细胞浸润/活化黏膜水肿细胞增生上皮损害基底膜增厚,支气管收缩支气管高反应增生/肥厚炎症介质释放,症状/急性加重,8,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,9,哮喘的临床诊断,反复发作发作性（呼气性）呼吸困难伴喘鸣平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息,10,用于诊断哮喘的问题,有过一次或反复喘息发作？有夜间明显的咳嗽？有运动后喘息或咳嗽？接触空气过敏原或污染物后喘息、胸闷、咳嗽？感冒经常发展到肺部或常持续10天以上？哮喘治疗可缓解症状？,11,哮喘的诊断标准-肺功能,12,哮喘的诊断标准-肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张试验(FEV1改善率12%；PEF改善率20%)- PEF昼夜变异率20%（每天2次，变异率10%）间接评价气道高反应性-气道激发试验（乙酰甲胆碱或组胺吸入，FEV1较基础值下降20%为阳性）-运动激发的气道反应性(运动6分钟后PEF下降15%),13,呼吸流速容量示意图,流率(升/秒),容量(升),V75 v50 v25,PF,14,14,哮喘的诊断与鉴别诊断,并非所有的喘息患儿都是哮喘 对首次哮喘样发作或常规平喘无效者应注意排除其它疾病,尤其需注意异物吸入、吸入性肺炎并非所有的哮喘患儿都有喘息 咳嗽变异型哮喘,15,并非所有的喘息都是哮喘,只要有气道不完全阻塞，即可发生气喘气道内：异物、粘液、脓液、肿瘤气道壁：痉挛、水肿、肿瘤、狭窄、软化、肌肉肥大、腺体增生等气道外：肿大淋巴结等,16,并非所有的哮喘都有气喘！,咳嗽变异型哮喘1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断,17,并非所有的哮喘都有气喘！,3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道高反应性，支气管激发试验阳性可辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,18,5岁以下儿童喘息,5岁以下儿童喘息分三类早期暂时性喘息：3岁后停止发作，常与早产及父母吸烟有关。早发持续喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相关喘息，可持续至学龄儿童。迟发性喘息（哮喘）：持续整个儿童时期甚至成人。,GINA 2006,19,5岁儿童喘息的评估,高度提示哮喘：多于每月一次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后,20,21,95% 无即刻反应或近期口服激素史或严重者给予全身激素 慎用镇静剂,轻中度发作，反应良好：每60分钟吸入2激动剂，考虑使用 激素或增加吸入激素剂量，继续治疗1-3小时；用药随访重度发作，或反应不佳：留观、住院或ICU,重新评估：体检、肺功能、Sao2、血气分析,29,哮喘持续状态的定义,哮喘发作时有严重呼吸困难（重症发作持续24小时以上），在合理应用拟交感和茶碱类药物仍不见缓解者为哮喘持续状态。,30,持续持续状态的处理,每小时或连续雾化吸入2激动剂和抗胆碱药物吸氧以达到SaO295%静脉给予糖皮质激素考虑用静脉给予氨茶碱考虑用皮下、肌肉或静脉给予2激动剂考虑用静脉给予镁制剂考虑气管插管和机械通气维持水电解质平衡监测生命体征,31,早期大剂量激素是抢救成功的重要因素,首选甲基强的松龙 12mg/kg/次，q6h,ivgtt或琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/次，q6h,ivgtt,32,氨茶碱静滴,负荷量4-5mg/kg,20-30分钟内ivgtt，如6小时内用过，开始剂量减半继用维持量0.6-1.0mg/kg/hr，ivgtt或6-8小时后按开始剂量重复一次注意速度与用量，防止不良反应(胃肠道反应与心血管系统症状）,33,发热、肝病、心衰、合并大环内酯类药物（除外阿齐霉素）、西米替丁等可延缓茶碱排泄或失活，因而可能增加其不良反应；苯巴比妥、苯妥因钠、卡马西平、利福平、酮替芬可增加茶碱排泄或破坏，应避免或调整剂量。,34,警惕危重度哮喘,表现难以说话、嗜睡或意识模糊，反常呼吸、呼吸音减弱或消失（沉默肺），无哮鸣音，心动过缓。血气分析表现严重低氧血症和呼吸性酸中毒，提示危险征兆，患儿呼吸随时可能停止。,35,缓解期处理,长期使用控制药物（吸入糖皮质激素维持量或其它控制药物），至少6个月至2年或更长定期随访注意有无发作先兆，一旦发现及时用药。采取预防措施，避免诱因。,36,哮喘治疗主要药物控制药,首选吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松：必可酮气雾剂布地奈德：普米克气雾剂、都保、雾化液氟替卡松：辅舒酮,37,哮喘治疗主要药物控制药,长效2激动剂（LABA） 主要用于5岁以上儿童难治性哮喘的联合治疗舒利迭准纳器（+LABA沙美特罗）信必可都保（+LABA法莫特罗）,38,儿童哮喘吸入装置的选择,39,40,40,41,pMDI的用法,摇,呼,吸,屏气,41,“儿童哮喘用药配有面罩的筒式的储物罐应用气雾剂于年幼儿推荐用于4岁的患儿（配口器推荐用于4-6岁患儿）,GINA report 2009; 35-36. ,MT200小面罩,MT200大面罩,KT200口器型,正确的吸药方法,42,43,1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。,2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。,3 将信必可都保从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。,都保的用法,43,44,准纳器的用法,打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。,吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。,44,45,雾化器(Nebulizer),45,雾化液,46,哮喘治疗主要药物控制药,白三烯调节剂（顺尔宁）儿童哮喘临床疗效明显；作为联合用药，可以减少ICS的剂量、加强哮喘控制，显著减少哮喘恶化；对运动诱发支气管痉挛有保护作用减少2-5岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。,GINA 2006,47,5岁儿童哮喘的长期控制方案,48,5岁儿童哮喘的长期控制方案,49,如何治疗你的过敏性疾病?,良好的患者教育,正确诊断及避免接触过敏原,适当的对症治疗,标准化特异性免疫治疗 (脱敏治疗),世界卫生组织(WHO)针对过敏性疾病患者推荐的最佳过敏症治疗方案,监测,50,预防或减少高危儿童过敏的发生,母亲妊娠及哺乳期干预：研究显示控制母亲妊娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病纯母乳喂养至少4-6个月喂食母乳时，母亲应禁食其家族中已被证实会造成过敏的食物若不能母乳喂养，须使用适度水解蛋白婴儿奶粉喂食,可补充益生菌,多元不饱和脂肪酸延迟至6-9个月以上再添加副食品 WHO主张在6个月龄后引入固体食物，包括高度致敏的食物，如鸡蛋、鱼、花生环境干预: 母孕期及婴儿期减少吸入过敏原暴露、避免烟草烟雾暴露有助于延缓过敏性疾病的发生,51,避免接触过敏原措施:保持家居清洁, 特别是绒面沙发, 床垫等地方尽量不要摆放洋娃娃不要抽烟或让小孩吸入烟雾花粉季节尽量不要外出不要饲养宠物或不要让牠们进入寝室,但过敏原不能完全避免, 接受脱敏治疗方为上策,在进行脱敏治疗的同时, 应该配合避免接触过敏原,效果更为显著。,避免接触过敏原,52,特异性免疫治疗(脱敏治疗),通过规律性的免疫注射，使得你的免疫系统趋于正常，能够逐渐“适应”外界过敏原，从而避免过敏症状的出现。,研究证明脱敏治疗具预防疗效, 有效阻止过敏进程,对因治疗-脱敏治疗,世界卫生组织(WHO)推荐的唯一可以影响过敏性疾病基础机制的“对因”治疗方法.,53,临床缓解期的处理-家庭监测,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆