急性心梗诊治进展PPT课件

急性心肌梗塞诊治指南(2016),心血管内科 陈翔,1,急性心肌梗塞流行病学,我国每年约350万人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。,2012年中国城市居民主要疾病死因构成比,我国急性心肌梗塞的发病率在55/10万左右。近年来发病率有上升趋势。（以杭州市1000万人口为例，每年心梗的发病率在5500例左右）,2,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,3,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,4,概 念,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 急性心肌梗塞,5,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,6,急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS),是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死,7,急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocadial infarction, STEMI),8,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,9,冠状动脉粥样硬化：占95%其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形,病 因,10,诱 因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张 过度疲劳 过度饱餐 强冷刺激 手术或感染50%无诱因,11,冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成、闭塞占7075严重狭窄斑块发生糜烂、侵蚀与溃疡占2530 许多梗死前冠状动脉狭窄程度并不十分严重,发病机制,12,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,13,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,14,Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,15,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,16,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,17,1/3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周： 心绞痛症状：发作频繁、加重 胸部症状： 胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩感 消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀 不典型症状：牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛,症状,先兆症状,18,典型：胸骨后压榨样疼痛，持续时间30min，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%10%患者无疼痛，老年人多见,症状,疼痛,19,占30%50%患者，主要为急性左心衰，右室梗塞者可出现右心衰，伴血压下降,心衰,心律失常,休克,猝死,其它,其它症状,室性心律失常多见-前壁心梗房室传导阻滞多见-下壁心梗,泵衰竭致低血压、休克,多为并发室性心律失常所致,头昏，恶心、呕吐，大汗，发热，心动过速,注意,20,多无特异性体征一般体征 体温上升、呼吸加快，血压下降、心功能不全及休克体征心脏体征 S1、奔马律、心律失常，心脏杂音、心包摩擦音,体征,21,Killip 分级,Killip I,无心力衰竭征象,轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，,心源性休克,Killip II,Killip III,Killip IV,重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%,心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级,22,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,- 时间 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST-出现时间h 2 34 34 6 4 610敏感时间d 48 812 812 812峰值时间h 12 1124 2448 24 1624 24 持续时间d 12 710 1014 34 34 36- 注：Mb :肌红蛋白；cTnI:肌钙蛋白I；cTnT：肌钙蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天门冬酸氨基转移酶,实验室检查,23,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,24,心电图动态演变,T波高耸,ST段弓背向上抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,病理性Q波,一小时,24小时,1月,1年,25,急性心梗的经典演变图,26,STEMI超急期（1小时以内）,27,STEMI急性期（2-3小时后）,28,STEMI 24-48h后,29,陈旧性心梗,30,前壁：V3-V5 下壁：II，III，aVF间壁：V1-V2 正后壁：V7-V9前间壁：V1-V4 后侧壁：V7-V9，V5-6，I，aVL高侧壁：I，aVL 后下壁：II，III，aVF，V7-9前侧壁：V5-V6，I，aVL 下间壁：II，III，aVF，V1-2心尖部：V3-V5 下侧壁：II，III，aVF，V5-6，I，aVL广泛前壁：V1-V6，I，aVL 右心室：V3R-V6R,心梗的心电图定位,所有下壁心梗均需要做18导联心电图,31,提问：此例急性心梗的定位？,急性下壁、右室心肌梗死,32,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,33,急性心肌梗死的诊断,34,急性心包炎-所有导联累及、ST段弓背向下抬高。 病毒性心肌炎-近期感冒发烧病史、所有导联累及。肺梗塞-呼吸困难、低氧血症、D二聚体明显升高。急性主动脉夹层-严重撕裂样疼痛，高血压病史。心绞痛-ST段不抬，肌钙蛋白不高。室壁瘤-心梗病史，肌钙蛋白不高，无动态变化早期复极V3-V4弓背向下抬高，肌钙蛋白不高 。Brugada 综合征-右束支传导阻滞和V1V3导联ST段抬高。肌钙蛋白不高 。,鉴别诊断,35,主动脉夹层,要点：高血压病史、胸痛剧烈、累及冠状动脉时心电图改变肌钙蛋白升高、D二聚体升高。,36,急性肺栓塞,要点：1、卧床或制动史；2、症状不典型、呼吸困难为主；3、D二聚体一定升高；4、心超见右心功能障碍。5、肺动脉CTA确诊,37,真正的鉴别要点只有一个.,不要放过它！,ONLY ONE!,38,1、概念2、发病机制3、病理生理4、临床表现5、诊断和鉴别诊断6、治疗策略7、二级预防,Contents,目录,39,心肌梗塞治疗关键,40,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞坏死在增加,AMI治疗争分夺秒,41,2015中国STEMI指南诊治流程,42,STEMI的一般治疗,43,2015年中国 STEMI指南,44,2015年中国 STEMI指南,45,2015年中国 STEMI指南,46,2015年中国 STEMI指南,47,PCI过程,Pre-PTCA: Guidewire in Lesion,During PTCA: Balloon Inflated,Post-PCI,48,PCI治疗过程影像,49,2015年中国 STEMI指南,50,溶栓禁忌症,绝对禁忌证：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压(180/110mmHg)。,相对禁忌证：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）3周内创伤或持续10min的CPR。（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物。,51,抗血小板用药 溶栓前服阿司匹林300mg，波立维300mg尿激酶(UK)：100-150万U加入100ml生理盐水中30min内滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持续35天重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝） 先给rt-PA 8mg静注，之后42mg 90min内滴完。用rt-PA前预先给予肝素4000U静注，滴完后肝素7001000U/h静滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h 持续35天瑞替普酶(rPA)： （溶通率高，用法简单，为首选） 10U溶于510ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h,溶栓药物及使用方法,52,(1) 心电图抬高的ST段于2h内回降50%(2) 胸痛2h内基本消失(3) 2h内出现再灌注性心律失常(4) cTn峰值提前至发病12h内,溶栓成功标志,53,溶栓后无论是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI时机为3h之后无PCI条件的，溶栓后应转运至有PCI条件的医院,溶栓后处理,54,直接PCI VS 溶栓,结论：直接PCI明显优于溶栓,55,转运PCI,就地溶栓 VS 转运PCI,56,转运PCI,时间延搁多久可以接受？安全性转运死亡率有多高？临床疗效与就地溶栓相比能否获益？,57,发病3小时内的STEMI，首诊在非介入医院，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。发病3-12小时的STEMI，如120min内能够转运到上级医院行PCI的，应选择转运；如120min内不能够转运到上级医院的，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。,关于转运PCI,在基层医院，发病3小时以内无禁忌的应该溶栓，发病3-12小时的患者应转运,58,例子,A患者：59岁，男，江西弋阳人，广泛前壁心梗，发病后7小时送至上海长海医院，行急诊PCI，住院一周后出院。B患者：56岁，男，江西玉山人，广泛前壁心梗，发病后先送至上饶市人民医院，建议转院，于发病后12小时送至上海长海医院，行急诊PCI，术后24小时后因顽固性心力衰竭死亡。,时间就是生命！,59,STEMI溶栓后早期PCI,概念1、药物溶栓成功后；2、时间窗：溶栓成功后3-24h内行PCI（注：溶栓后3h内行PCI出血风险大）3、溶栓不成功后的PCI称“补救PCI”,溶栓后残余狭窄；可能再梗。,WHY？,60,AMI药物治疗,61,右室心梗用药,右室心梗引起的右心衰竭伴低血压，治疗要点是扩容，快速补液1000ml，随后均速补液1000ml，如低血压仍未能纠正则可以使用升压药。右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿剂。,62,1、立即嚼服阿司匹林300mg2、立即口服替格瑞洛180mg，(或)氯吡格雷600mg3、造影血栓负荷重的可冠状动脉内使用IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）。4、术中肝素70-100U/Kg，维持ACT250-300s,STEMI PCI用药,准备做急诊PCI的病人术前不用低分子肝素,以免影响术中肝素管理术前12以上使用低分子肝素的不影响术中肝素用量术前12小时以内使用过低分子肝素的,术中肝素减半,63,心律失常：占AMI的80%心力衰竭：占AMI的30%50%，梗死面积达20%30%心源性休克：同时具备血压降低和周围灌注不足征象心脏破裂：10%，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等室壁瘤： 国内约5%，国外高达38% 透壁性AMI多见，左室前侧壁和心尖占80% ECG示病理 性Q波伴ST段抬高右胸导联0.2mV 左胸导联和肢体导联0.1mV，持续2个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞：前壁和心尖部梗塞检出率约30% 梗塞后综合征：发生率约3%,AMI并发症,64,心律失常心动过缓型心律失常 下壁AMI较前壁多见 常用药物有阿托品、异丙肾 必要时心脏起搏治疗 心动过速型心律失常 室上性 可用阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等 室性 可用利多卡因、胺碘酮、阻滞剂、硫酸镁等 无室性心律失常不主张预防性用药 利多卡因预防性用药在AMI后1224h中止 高危室性心律失常应立即用利多卡因治疗 心律失常消失后至少维持2448h,并发症的治疗,65,心衰 主要是左心衰，合并右室梗塞时可出现右心衰 (1)