卒中后抑郁PPT课件

卒中后抑郁,台州市第二人民医院,心身科汤义平,2017-8-1,1,精神疾病全球现状,世卫组织发布的2013-2020年精神卫生行动计划中指出2：患有精神疾病的人残疾率和死亡率偏高严重抑郁症和精神分裂症患者比一般人猝死的几率多40%-60%自杀是世界范围内年轻人第二大死亡原因。全球目标：在2020年前针对严重精神疾病的医疗服务覆盖增加20%。,1.世界经济论坛，哈佛公共卫生学院。全球非传染性疾病经济负担。日内瓦，世界经济论坛，2011年.,2011到2030年全世界因精神疾病造成的经济 损失总计会达到16.3万亿美元1,2.2013-2020年精神卫生综合行动计划， 2013年世界卫生大会,2,抑郁症成为全球关注的重要精神疾病,1. Depression and Other Common Mental Disorders, Global Health Estimates,WHO,2017年2月，WHO官方网站发布数据1： 全球抑郁症患者已达3.22亿人，2005年至2015年间患者数量增加了18.4% 2017年4月7日世界卫生日主题是抑郁症中国抑郁症患者超过4000万，2030年抑郁症将高居中国疾病负担第一位2,2. 王刚等.中国抑郁障碍的研究现状与展望. 中华精神科杂志.2015;48(3):136-140.,3,神经系统疾病与抑郁,Strakowski SM, et al. 2013,4,PSD为血管性抑郁的一种,中国神经疾病杂志 2007; 33(5):319-20.,Alexopoulos等把血管性抑郁定义为：”有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁 ”我们常见的卒中后抑郁(PSD)即为血管性抑郁三种亚型中的一种,5,卒中后抑郁患病率,Robert G. Robinson.Post-Stroke Depression: A Review. Am J Psychiatry. 2016,6,卒中伴发抑郁患者预后更差,Br J Psychiatry. 2013 Jan;202(1):14-21.,该荟萃分析中4项研究评估了卒中患者伴发抑郁与患者预后的关系， 结果显示，卒中患者伴发抑郁与高死亡率、低生活质量以及高致残率独立相关。,7,大规模研究显示：卒中组入院最初3个月抑郁发病率是正常人9倍,基于丹麦登记的队列研究，2001年1月1日-2011年12月31日间首次因卒中住院15岁的参与者(卒中组，n=157243)及年龄、性别和住址匹配的正常人(对照组，n=160263)。相比于对照组，入院最初3个月卒中组患者抑郁发病率较高（HR 8.99；95%CI 8.61-9.39）；在随访第2年下降（HR1.93；95%CI 1.85-2.08）。,Incidence of Depression After Stroke,and Associated Risk Factors and MortalityOutcomes,in a Large Cohort of Danish Patients. JAMA,2016,*调整年龄、性别、教育、居住状态、躯体并发症和既往的抑郁情况,8,卒中伴抑郁死亡风险是不伴抑郁患者的2倍,入组后0-2年抑郁状态与死亡率的调整风险比和95%CI (147425名丹麦卒中患者),Incidence of Depression After Stroke,and Associated Risk Factors and MortalityOutcomes,in a Large Cohort of Danish Patients. JAMA,2016,*P0 .001；调整年龄、性别、教育、居住状态、躯体并发症、糖尿病和入组时间,9,抑郁症状持续加重，痴呆风险增高,本研究嵌入在鹿特丹研究中，自1990年以来持续以鹿特丹(荷兰)55岁人群为基础的研究。1993-2004年间对3325名无痴呆参与者年龄中位数74.88岁，女性1995名)至少接受一次检查，获得抑郁症状的数据。以症状轻组作为基准，模型2症状加重组修正卒中事件后痴呆风险增高(HR 1.58；95%CI 1.15-2.16；P=0.0041) 。,MirzaSS. Lancet Psychiatry. 2016 Jul;3(7):628-35.,CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；症状轻(CES-D评分低)；症状减轻(CES-D开始评分高后减少)；症状缓解(CES-D开始评分低增加，然后缓解)；症状加重(CES-D开始评分低，持续增高)；症状重(CES-D评分高)。,10,卒中后抑郁的危险因素,基因人口学特征躯体和精神疾病病史卒中特点和部位功能和认知损害 社会支持,Robert G. Robinson.Post-Stroke Depression: A Review. Am J Psychiatry. 2016,11,卒中后抑郁(PSD)发生机制,PSD发生机制：直接脑损害：优势半球、前部半球，左前额叶-皮质下环路损害血管性因素所致炎性因素疾病心理反应神经递质变化：6-24个月,J Cell Mol Med.2012;16(9):1961-9. Nat Rev Neurol.2011 Dec 26;8(1):35-47. 中国老年学杂志,2010,12(30):3641-3642.,12,LANCET：抑郁症情绪环路异常表征,Kupfer等，总结了近年来抑郁症的MRI研究，发现抑郁症情绪环路异常表征由3部分组成：杏仁核和腹侧纹状体为中心的原始情绪区域，以眶回、内侧前额叶、扣带回为中心的情绪自动调节区域以背外侧和腹外侧前额叶皮质为中心的情绪主动调节区域以皮质前额叶为中心的认知脑和以皮质下杏仁核为中心的情绪脑应该是相互依赖而无法分割的，因为与情感有关的脑区也参与认知，而与认知有关的脑区也参与情感，两者互相整合，共同参与心理活动和行为的调控,upfor DJ，Frank E，Lancet，2012，379(9820)：10451055,13,抑郁症与脑卒中有共同的炎性标记物,Neurology. 2016 Sep 20;87(12):1206-11. Brain Behav Immun. 2015 Oct; 49: 206215.,14,AHA/ASA卒中后抑郁共识：重视量表筛查,TowfighiA. PoststrokeDepression: A Scientific Statement for Healthcare Professionals Fromthe American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017 Feb;48(2):e30-e43.,AHA/ASA:美国心脏协会/美国卒中协会；CES-D:流行病学研究中心抑郁量表；HDRS:汉密尔顿抑郁量表；PHQ-9:患者健康问卷调查,15,加拿大指南：重视所有卒中患者的卒中后抑郁筛查,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue Following Stroke practice guidelines. IntJ Stroke. 2015 Oct;10(7):1130-40.,所有卒中患者都应被视为卒中后抑郁的高风险人群，卒中后抑郁可以发生在恢复的任何阶段。（A级证据）符合抑郁诊断的患者，只要没有禁忌症，都应给予抗抑郁剂治疗，对卒中后抑郁患者，考虑到安全性因素，SSRI类药物可能是优选(A级推荐)RCT研究显示应用抗抑郁药治疗可以减少抑郁的出现，可降低卒中患者的死亡率。在疗效好的情况下，建议抗抑郁治疗6-12个月(C级推荐),A级推荐：指有强有力研究证据，包括RCT研究及Meta分析支持的推荐,卒中后抑郁的早期识别、及时治疗具有十分重要的临床意义,16,卒中后抑郁临床实践的中国专家共识早期识别,PSD是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者,卒中后抑郁临床实践的中国专家共识. 中国卒中杂志.2016,11(8):684-692.,若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性或PHQ-9量表的前两项回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。,17,DSM-5指出：非精神科医生需要量化评估工具处理精神障碍,Kupfer DJ, et al. JAMA. 2013;309(16):1691-2.,David J. KupferDSM-5工作组主席,DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式,DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度,/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures,Online Assessment Measures,PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准,PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259 276,总分= + + +,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,20,PHQ-9简单实用，且具有双重作用,21,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.,仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2,选择PHQ-9对患者进行测评的意义,22,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.,提供量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用,初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.,23,治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-402.,24,抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为5,病人健康问卷抑郁量表（PHQ-9）,25,AHA/ASA共识声明：卒中后抑郁全面管理,TowfighiA. PoststrokeDepression: A Scientific Statement for Healthcare Professionals Fromthe American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017 Feb;48(2):e30-e43.,26,卒中伴或不伴发抑郁，抗抑郁药干预后生存率完全不同,Robert G. Robinson.Post-Stroke Depression: A Review. Am J Psychiatry. 2016,27,AHA/ASA指南：推荐抗抑郁药用于卒中患者的抑郁治疗,Stroke.2014 Jun;45(6):1887-916.,卒中后抗抑郁药使用推荐卒中后患者应定期筛查评估是否存在抑郁*，若存在则应予以抗抑郁药治疗（推荐级别I，证据级别B）；卒中合并广泛性焦虑障碍患者，抗抑郁药可能有