ICU患者营养支持与护理PPT课件

ICU患者营养管理,1,营养管理,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,临床营养管理为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,2,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,3,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,4,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,5,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,6,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,7,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),8,危重患者营养评估,营养评估主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,33,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,否,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80以上的营养),有,消化吸收功能？,肠外营养,高 血 脂？,预消化配方,否,否,是,无,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,肠道功能问题？（腹泻便秘）,需要限制水的摄入,标 准 配 方,否,否,膳食纤维配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 热 卡 配 方,34,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,35,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,36,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,37,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),38,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,39,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,40,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,41,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,42,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,43,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,44,营养支持病人的护理,护理诊断/问题 有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染,45,营养支持患者的护理,护理诊断/问题 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱,46,营养支持患者的护理,预期目标 发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染 接受EN 、 PN期间未诉不舒适 接受EN期间排便习惯正常，未出现腹 泻，未发生与留置喂养管或营养支持 相关的并发症,47,EN护理措施,1.预防误吸（1）管道护理：妥善固定喂养管；输注前确定导管位置（2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸， 估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注（4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,48,EN护理措施,2. 提高胃肠道耐受性控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100 200ml/h，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置68h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,49,EN护理措施,3.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,50,EN护理措施,4.感染性并发症的护理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后