常见急性中毒救治PPT课件

常见急性中毒及救治药物的应用,西宁市第一人民医院急诊科吴 树 全,1,一、急性中毒概述 急性中毒是指化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量而产生损害的全身性疾病。引起中毒的化学物称为毒物。 （一）急性中毒的诊断 急性中毒诊断三要素：服毒史、临床表现、毒物分析。 中毒的时间、品种、剂量； 中毒的特殊检查，如酒精浓度、碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力， 亚硝酸盐中毒的高铁血红蛋白、毒物分析等； 个体中毒或群体中毒，混合性中毒，罕见中毒； 临床推断及排除诊断法，特别是针对昏迷，病史不清的病人。 非特异综合检查，血Rt、尿Rt、血气、血糖、电解质、肾功、肝功、心肌酶、ECG、X光片、B超等。 （二）急性中毒的救治原则 1、切断毒源，脱离染毒环境 尽快清除体内外毒物及毒性代谢产物；活性碳吸附、催吐、洗胃（68h内）、导泻、灌肠、清理皮肤呼吸性毒物、利尿、血液净化、中和解毒等。,2,.,2、抢救生命体征 打开气管通道，气管插管、气管切开； 人工辅助呼吸，呼吸机应用； 胸外按压，电复除颤、电复起跳、体外起搏； 心脑血管及呼吸药物应用，肾上腺素、多巴胺、可拉明等； 维持水盐电解质平衡，预防感染； 脑低温环境保护神经中枢治疗。 3、明确中毒时间、品种、剂量、实施特种解毒治疗 金属中毒可应用螯合剂（如依地酸二钙、二巯基丙醇）；亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒产生的高铁血红蛋白症可应用亚甲蓝（美蓝）；氰化物中毒应用亚硝酸盐一硫代硫酸钠疗法，4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）；有机磷农药中毒应用胆碱酯酶复能剂（如氯磷定，解磷定）以及抗胆碱药（阿托品、苯那辛、开马君、长效托宁）和解磷注射液（复方制剂）；急性阿片类药物中毒可应用纳洛酮；镇静催眠药中毒可用美解眠；苯二氮卓类中毒可用安易醒；灭鼠剂中毒可应用敌鼠钠盐-VitK1，血浆，凝血酶复合物；乙醇中毒可应用纳洛酮等等。 4、防止毒物迟发效应及并发症发生 昏迷、肺水肿、心衰、脑水肿、心律失常、电解质紊乱、肝肾功损害、血系损害、胃肠溃疡出血等。 二、临床中毒常用药物及新技术的应用,3,（一）常用药物： 1.纳洛酮 阿片受体拮抗剂，0.4mg/1ml/支，2mg/1ml/支,半衰期4590分钟。主用于昏迷、休克、中毒及脑血管病等，临床对于安眠类药物、酒精中毒常规使用，另具有稳定和轻中度升血压作用，拮抗应激状态下体内产生的内啡肽、内啡肽样物质、脑啡肽、氧自由基等对呼吸循环中枢的抑制作用。可肌注、静脉入壶、静脉点滴。临床大剂量抢救使用时未见明显毒性不良反应。 2.醒脑静 安宫牛磺丸改良提纯针剂，5ml/支，10ml/支，常用剂量20-40ml，主含麝香、冰片、栀子、郁金等。主用于脑血管病、昏迷、中毒等，功效在于芳香开窍、凉血、解痉，亦用于高热惊厥。 3.解磷注射液 2ml/支，可静点，可肌注，方便快捷，主含氯鳞定、阿托品、苯那率等成份。预防及有机磷中毒的早期治疗。是复能剂与乙酰胆碱拮抗剂的结合制剂。,4,4.长托宁：化学名-盐酸戊乙奎醚，系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用，能较好地拮抗有机磷农药中毒引起的中枢和外周中毒症状。用法用量：轻度中毒12mg，必要时伍用氯磷定500750mg；中度中毒24mg，同时伍用氯磷定7501500mg；重度中毒46mg，同时伍用氯磷定15002500mg。该药对心率无明显影响，故不能以此来判断长托宁化。同时也表明该药相对安全性好。 5.氟马西尼为苯二氮卓类特异拮抗剂，0.5mg/5ml/支。该药选择性竞争苯二氮卓受体，迅速逆转苯二氮卓类药物与受体结合后出现的抗焦虑、抗惊厥、镇静、注意力不集中、记忆缺失、肌肉松弛、催眠和麻醉等中枢神经系统抑制作用。用法用量：静脉注射0.51mg。首次0.5mg，重复给药每次增加0.1mg，或每小时0.10.4mg静脉滴注，直至患者清醒为止。一般最大剂量0.5mg，但大剂量苯二氮卓类药物中毒可用至12mg。,5,（二）常用技术： 1.毒物分析仪 主用在安眠药及抗精神病类药物中毒成份分析，毒品中毒成份、重金属中毒成份等分析。 2.洗胃机 全自动、双向、喷淋及瞬间喷冲式洗胃，一般认为在服毒后6小时内洗胃最有效。 3.生化辅助检查。,6,三、常见急性中毒救治 （一）有机磷农药中毒 毒性作用，N样作用（烟碱样作用）及M样作用（毒蕈碱样作用）。阿托品有效阻断Ach对M受体和N受体的毒性作用。使用阿托品过程中注意持续有效及减量，并防止阿托品过量及减量不当发生反跳中毒。复能剂早期、足量持续使用35天，及早分解结合型磷酰化胆碱酯酶，有利于胆碱酯酶复活并水解Ach。长效托宁注射液是使用简便、安全、长效和疗效确实的新的急性有机磷农药中毒的治疗药物。生物半衰期长约68h，对中枢MR、NR均有作用，毒副作用少，对MR亚型有选择作用。具有特异性强、作用时间长和毒副作用小的特点。对于轻度、中度和重度急性有机磷农药中毒，一般长效托宁首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量。 长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别。有机磷中毒，磷基与胆碱酯酶（chE）牢固结合，形成难已分解的磷化胆碱酯酶。磷酰化胆碱酯酶不能分解Ach，造成Ach过量堆积发生。,7,8,血液净化治疗 （1）血液透析：用于毒物剂量大，血毒物浓度大、症状重、并发症多时。特别是重度安眠药中毒者，酒精中毒者，12小时内透析并于2448小时续透。根据弥散原理清毒，要求毒物分子量500道尔顿，水溶性，不与蛋白结合，体内分布均匀毒物。水溶性物品等。 （2）血液灌流：适应证同透析，另主要针对分子量50020000道尔顿、脂溶性、与蛋白结合的毒物。通过吸附原理清毒，能被活性碳或树脂吸附的毒物，效果较透析好。 （3）血浆置换：可清除任何血中毒物，依赖置换有毒的血浆，特别是与血浆蛋白结合牢的毒物（如毒品中毒），透析及灌流难以清除的毒物。 （4）换血、输注新鲜血治疗：在血源紧缺，在没有净化条件下，重度中毒者，如有机磷中毒、巴比妥类中毒、CO中毒、亚硝酸盐中毒所致高铁血红蛋白症，46小时换血一次，400800ml/次, 换出全身0.53倍。,9,四.对阿托品化的理解 有机磷中毒治疗中对阿托品化的理解应综合判断瞳孔、皮肤及粘膜、分泌物（肺及口腔）、心率、体温、神志及肌纤维颤动等指标，不能绝对化。阿托品化的指标为瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部啰音减少或消失；心率加快等。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然缩小；而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部啰音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率反而减慢。 对胆碱酯酶活力的理解 有机磷中毒急性期胆碱酯酶活力10%为轻度，30%为中度，50%为重度。特效治疗：高压氧仓，高氧环境治疗，配合血气分析。,12,（四）酒精中毒 个体差异较大，根据血浆乙醇浓度可分为三期：兴奋躁动期（轻度），血浆乙醇浓度500mg/L；共济失调期（中度），血浆乙醇浓度5001500mg/L；昏睡昏迷期（重度），血浆乙醇浓度大于2500mg/L。 （五）毒品中毒 吗啡中毒0.06g，致死量0.250.3g。可待因中毒量0.2g，致死量0.8g。干阿片致死量2g。毒品中毒属社会问题及HIV传染，其中包括药物成隐性，如杜冷丁、埃托啡、美沙酮等。中毒主要表现昏迷、呼吸抑制、针尖瞳孔。主治药品：纳络酮。 （六）鼠药中毒 鼠药主要是磷化锌类及有机氟类。磷化锌经口致死量23g，胃酸作用产生磷化氢吸收入血，其它途径氧化成磷的低氧化物。有机氟主要是破坏三羧酸循环，引起代谢障碍。这两类药中毒引起中枢、心、肝、肾、胃肠等脏器充血、水肿、出血至坏死。有机氟特效解毒剂为乙酰胺：2.55g im Bid-tid ，一般治疗，重度中毒510g肌注，或配50%GS 2040ml静注。,13,（七）急性硝酸盐及亚硝酸盐中毒正常时高铁血红蛋白为血红蛋白总量的1%，急性硝酸盐及亚硝酸盐中毒时检测血中高铁血红蛋白量，轻度70%，美蓝特效解毒，1%美蓝612 ml（12mg/kg）入5