常见头位难产的诊治PPT课件

常见头位难产的诊治,一、持续性枕横位,（一）定义：凡正式临产后，经过充分试产， 至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个 平面，只要胎头仍维持于枕横位，均称为 持续性枕横位。,（二）根据超声检查研究总结，大约50%的产妇， 其胎儿以枕横位入盆，枕横位应是头位分娩的 正常衔接方位。如果胎头以枕横位衔接，不能 自然旋转至枕前位，或者由枕后位向前旋转至 枕横位后停顿，均可形成持续性枕横位。持续 性左枕横位或右枕横位大约各占一半，其难产 程度亦无明显差别。,（三）持续性枕横位在胎头异常位置中发病率 最高，约占头位难产的24.95%。虽然它是最 轻微的胎头位置异常，其难产程度也较低， 但它的手术率高达90%以上，仅次于持续性 枕后位。它的剖宫产率也低于持续性枕后位， 但阴道手术率明显高于持续性枕后位（1987 年全国难产协作组资料）。,（四）对围生儿的影响 持续性枕横位，也应高度重视。 重庆医大附二院141例持续性枕横位中， 有1例新生儿死亡，3例新生儿颅内出血； 而持续性枕后位258例中，无1例围生儿 死亡，仅1例新生儿颅内出血。故对待持 续性枕横位的处理仍应像对待枕后位一 样重视。,（五）持续性枕横位的原因 受各种因素影响1.骨盆形态及大小异常：扁平型及男型骨盆 易发生持续性枕横位。据资料统计两者占 持续性枕横位的43.23%，其中扁平型骨盆 占23.88%。扁平型骨盆前后径短小，胎头多采取枕横 位入盆；男型骨盆的中骨盆横径短小，胎头难以转 至枕前位而持续于枕横位。,2.头盆大小不称妨碍枕横位胎头向前旋转。3.枕横位仍可因胎头俯屈不良，妨碍胎头 旋转下降。4.宫缩乏力影响胎头的旋转与下降。,（六）诊断 1.骨盆检查：骨盆检查凡属扁平型及男型 骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警惕发生 持续性枕横位的可能性。 2.产程图：产程曲线出现异常，产程延长。 3.孕妇检查：枕横位特征如下：（1）腹部体征；母体腹部1/2为胎儿肢体占 据，1/2为胎儿背部占据。耻骨联合上触及 的胎头比枕前位及枕后位宽；扪及的两侧 颅顶不等高，胎头枕骨所在一侧高于额骨 所在一侧。胎心在枕部同侧母体下腹部偏 侧方最响亮。,（2）肛门及阴道检查：胎头矢状缝在骨盆 横径上；刚临产时，胎头以后不均倾势入 盆，故矢状缝可稍偏前；如胎头已抵中骨 盆，矢状缝即在骨盆正中横径上；枕右横 位时，大囟在骨盆左方，小囟在右方；枕 左横位则相反。 4.超声检查：为观察枕横位动态变化的重 要方法，能及早诊断及处理持续性枕横位。,（七）处理 1.试产：以枕横位入盆者，除明显头盆不称外均应试产。（1）头盆不称：胎儿偏大，头盆评分6分者，则不宜 多试产，尤其宫颈口不能完全开张者，必须剖宫产结束 分娩。（2）产力不佳：凡头盆无不称，仅产力欠佳，如已进入 活跃期，可试用人工破膜及催产素（缩宫素）静脉点滴， 促使产程进展。 2.宫颈口扩张开全以后，胎头已达+2，可用手旋转胎头 至前位，或以产钳助产。 3.阴道检查，中骨盆及出口面前后径小于10.5cm，坐骨 结节间径加后矢状径小于15cm，应考虑剖宫产。,二、持续性枕后位,（一）定义：正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面上，胎头仍处于枕后位者称为持续性枕后位。（二）发病率：根据上述的定义，发病率约为4%-5%。文献报道发病率差别很大，为0.8%-27.1%，这一差别，主要原因在于定义及诊断时间早晚的不同。如在产程早期诊断，势必发病率高。实际上，很大一部分枕后位临产后可自然转至枕前位。,（三）发病原因1.骨盆形态及大小异常是导致持续性枕后位发生的重要原因，特别是男型及类人猿型骨盆，骨盆入口面前半部狭、后半部宽，胎头较宽的枕部容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，致使胎头难以内旋转成枕前位。2.头盆大小不称影响胎头内旋转。3.胎头俯屈不良使胎头内旋转及下降发生困难，使胎头持续于枕后位。4.宫缩乏力：胎头内旋转及下降需子宫收缩力来完成5.胎盘位置：前壁胎盘枕后位发生率为后壁胎盘的3.1倍。,（四）分娩方式1.胎头在骨盆各个平面持续于枕后位，如果未衔接，或停留于+2或+2以上需剖宫产分娩。有时下降至盆底以产钳助产，有困难也应行剖宫产。2.如胎头向后转45，以低直位下降到盆腔，以枕后位经阴道自然分娩，（此种方式见于产力好，胎儿小，骨盆大的产妇）；如果胎儿俯屈不良，需用产钳助产。3.胎头向前旋转45到盆底，形成胎头低横位，以持续枕横位分娩。,（五）诊断1.漏斗型骨盆（包括男型及类人猿型）易出现持续性枕后位。2.产程图曲线异常3.产妇提前出现下屏：在活跃早期宫口开35cm时即下屏，因胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。4.腹部检查5.阴道检查6.超声检查诊断胎方位。7.X线诊断,（六）处理1.试产：枕后位无明显头盆不称者均应试产。以产程图及头位分娩评分法作指导。评分为11分者，95%的病例可经阴道分娩，其中部分要助产。评分总分只有10分，60%病例需行剖宫产。总分只能达到9分，需行剖宫产。2.分娩方式的选择（1）剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不 能衔接者，需行剖宫产；即使已衔接，但阻滞于 +2或+2以上；或者伴有中骨盆一出口面狭窄，徒 手转胎头失败者，仍以做剖宫产为妥。,（2）阴道助产：枕后位胎头达+3或+3以下，可出现两种情况第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产钳柄适度的向上向外提，协助胎头俯屈，避免俯屈不良造成软产道的严重损伤。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达+2或+3，目前均主张徒手旋转胎头至枕直前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于0位，待胎头转正后，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩后，胎头下降至+3或+3以下再上产钳。 在这种情况下可用产钳旋转胎头由后位至前位。最好使用Kielland产钳（应由有经验的产科医生操作）。,三、胎头高直位,当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径上时，称为胎头高直位。它是一种特殊的胎头位置异常。 胎头高直位又分两种：胎头的枕骨在母体骨盆耻骨联合的后方，称高直前位，又称枕耻位；胎儿枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后位，又称枕骶位。（图1）。,高直前位 高直后位图1 胎头高直位,胎头高直位分娩难度大，尤其是高直后位，几乎均需剖宫产结束分娩，故认为是严重的胎头位置异常。 胎头高直位的发生率约占分娩总数的1.08%，占胎头位置异常中的第3位。国外文献报道，发病率可高达1.6%，低至0.06%。这是因为高直前位有50%-70%可经阴道分娩，容易漏诊；而高直后位需要剖宫产结束分娩，不易漏诊。,（一）原因1.头盆不称2.骨盆形态及大小异常，尤以扁平型骨盆狭 窄多见。3.胎头异常：胎头太大，或太小，或长形， 都是引起高直位的原因。4.也见于胎头与骨盆均正常者，高直位往往 在胎膜破裂后发生，可能与胎膜早破有关。,（二）分娩机转1.高直前位临产后，胎头极度俯屈，以枕骨下部支撑在耻骨联合处，顶、额、颏转向骶岬。由于胎头的过度俯屈，首先是大囟滑过骶岬，然后额沿骶骨向下滑动，待胎头极度俯屈的姿势得到纠正后，胎头不需内旋转，在中骨盆处，胎头是在直前位，可按一般枕前位机转通过阴道分娩。 因胎头入盆与下降遇到困难，整个产程较长。如俯屈得不到纠正，就需要以剖宫产结束分娩。,2.高直后位时，胎儿枕部及背部形成向后突起的弧形，正对着母体向前突出的腰骶部脊柱，因此胎头无法下降进入骨盆，较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后径上，致使胎头无法进入骨盆，而需剖宫产结束分娩。,（三）诊断1.临床表现为产程异常：高直前位与后位两者的表现略有不同。高直前位时，胎头入盆困难，产程图显示活跃早期宫口开张延缓或/和阻滞，进入活跃晚期时，正值胎头过度俯屈得到纠正，胎头衔接，此后，产程即不再有困难；如此时胎头仍不能衔接，则表现为活跃期阻滞。 高直后位时最突出的表现是胎头不入盆，不下降，宫口扩张阻滞于3-5cm，或者即使宫口近开全或开全，但先露部仍停留在0位或-1不下降。,2.腹部检查：高直前位时，母体腹部全部被胎背所占据，触不到任何肢体，胎头横径比一般枕前位为小。胎心音近腹中线稍偏左处最响。高直后位时，母体腹部全部为胎儿小肢体所占据，胎心音靠近下腹中线稍偏右最清楚。在母体下腹正中，耻骨联合上方可触及胎儿的颏，这是诊断高直后位最重要的体征。,3.阴道检查：不论高直前位或高直后位，胎头的矢状逢均位于骨盆入口面的前后径上，其偏斜角度左右应不超过15。若为高直前位，小囟在耻骨联合后，大囟在骶岬前。先露均高悬未衔接。,（四）处理 高直位时，胎头如能向一侧转45，即可成为枕左前位或枕右前位、枕左后位或枕右后位，即可按正常分娩或枕后位分娩机转进行。 促进胎头转位的方法有加强子宫收缩和徒手转位。高直前位无头盆不称时，需给足够的时间加强宫缩促使胎头转位。因此高直前位如骨盆正常，胎儿不大，产力强，应给予充分试产机会，试产失败再做剖宫产。,高直后位不可能由阴道分娩，一旦确诊，即应行剖宫产。 为预防胎头高直位的发生，在妊娠晚期或临产早期，令孕产妇取侧卧式。,四、枕横位中的前不均倾位,分娩时胎头通过产道可发生不均倾位（胎头侧屈），不均倾位多见于枕横位。 有两种不均倾位：胎头前不均倾位和 后不均倾位，后不均倾位更多见（图2）。,图2 胎头不均倾势入骨盆,枕横位当发生后不均倾位时，胎头后顶骨滑过骶岬，沿着向后弯曲的骶骨面向后移动少许使前顶骨可由耻骨联合后滑下，使胎头渐成均倾位，并向前旋转，可按照枕前位完成自然分娩。,前不均倾位时，前顶骨先入骨盆入口面则落于耻骨联合后，由于耻骨联合后面平直，没有空隙容纳前顶骨下降，并使后顶骨无法越过骶岬，使胎头受阻于骨盆入口面。 前不均倾位，随着产程进展，胎头侧屈加重，前肩降至耻骨联合上缘，后肩紧贴于侧屈的胎头下，使胎头无法入盆，剖宫产是唯一的选择。,（一）发病率 前不均倾位发病率约为0.55%0.81%，在胎头位置异常中占第4位。 前不均倾位，最易被误诊为枕横位伴有头盆不称，延误处理，以致对母儿造成损害。,（二）前不均倾位对母儿的影响 因产程延长，胎头被压在耻骨联合后，可使产妇膀胱水肿、尿潴留、血尿、宫颈前唇水肿及坏死，产后出血及产褥病率升高。 据浙医大资料报道，82例前不均倾位分娩中，24例发生胎儿宫内窘迫，9例新生儿窒息，4例新生儿颅内出血，其中1例死亡。,（三）原因 头盆不称及扁平型骨盆；骨盆倾斜度过大，悬垂腹或腹壁松弛，使胎儿身体向前倾斜，致胎头前顶入盆，形成前不均倾位，尤其伴有头盆不称因素者。,（四）诊断 产妇骨盆不小，胎儿不大，但胎头不衔接和下降，宫颈口开张至3-5cm即产程进展停滞，应想到枕横位前不均倾位。有以下表现：胎头水肿；产妇尿道受压，尿潴留；宫颈前唇水肿等。 阴道检查：胎头未入盆，前顶紧嵌于耻骨联合后，盆腔后部空虚，胎头矢状缝在骨盆横径上，但偏后，应怀疑前不均倾位，随产程进展，胎儿侧屈加重，矢状缝不断后移，应做出诊断。 前不均倾位需与枕横位后不均倾但有头盆不称相鉴别。,（五）处理1.预防前不均倾位的发生，妊娠晚期腹部松弛或悬垂者，可用腹带纠正胎儿向前倾斜。产程早期令产妇取坐位或半卧位，产妇双髋关节伴膝关节屈曲，缩小骨盆倾斜度，防止前不均倾位发生。2.前不均倾位已形成并已确诊，除极个别骨盆大，胎儿不大可短期试产外，均应尽快剖宫产结束分娩。剖宫产时，切开子宫下段时，应防胎儿上肢自切口脱出，以致取胎头困难。,五、颜面位,（一）定义：分娩过程中，胎头以极度仰伸姿势通过产道，以面为先露，称颜面位，又称面先露。颜面位时，胎头极度仰伸，枕骨与背部贴近，以颏为先露。（二）发病率：大约0.2%0.27%。发病因素：头盆不称；先天畸形，如无脑儿，或胎儿颈部囊肿、包块及脐带绕颈等；经产妇、悬垂腹。,（三）诊断 颜面位几乎都在临产后发现。临床表现为潜伏期或/和活跃期延长；若为颏后位，则为活跃期阻滞。腹部检查：因胎头极度仰伸，胎头与胎背同在一侧。发现胎头与胎背间有一明显的凹陷，对诊断面位有帮助。阴道检查：阴道触摸中脸最明显的特征是口、鼻、颚、特别是眼眶。应与臀位鉴别。 胎儿的肛门总是在坐骨粗隆的连线上，而胎儿的口和颧骨是一个三角形的三个角。（图3）,图3 胎面与胎臀的鉴别,（四）处理面先露均在临产后发生。如产程异常，应及时做阴道检查，争取尽早做出诊断。颏前位时，颏部犹如桌脚向上，伸出门外，如无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩，但多有产程延长。如有继发宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助产，但会阴切口要够大。如骨盆狭窄或胎头不衔接或下降，仍需剖宫产。颏后位时，胎颈比骶骨凹陷短，并被耻骨下段抵住，犹如桌脚向下，嵌于门内，难以经阴道分娩，应行剖宫产。（图4）。,图4 颏前位与颏后位分娩示意图,六、额位,胎头以最大径线通过产道，持续以额为先露，称额位。额先露时，胎头所取姿势介于枕先露与面先露之间，是一种暂时性或过渡性的胎位，持续呈额先露者少见。发病率约为0.1%。,额位时，当胎头入盆时，枕颏径缩短，枕额径变长，呈额先露特有的三角形头。（图5）。但仍不能由阴道分娩。如处理不当，对母儿危害甚大。凡影响胎头俯屈的因素，均可造成额位，约20