脐带异常课件

脐 带 异 常,主讲人：丰靖卿,无脐带（achordia）,极其罕见，Brown（1925）曾描写两个婴儿，一例为死胎，另一例为活婴，其胎盘似乎直接附着于胎儿腹壁上。,脐带长度异常,脐带长度差异很大，平均为5060cm，其正常范围在3070cm之间，若短于30cm称脐带过短，长过80cm称脐带过长。Hellman及Eastman（1961）认为，脐带少于32cm即为异常，因为脐带的安全长度须超过从胎盘附着处达母体外阴的距离。若胎盘附着于子宫底，则脐带的安全长度至少应达32cm，方能正常分娩。,一、脐带过短,脐带过短在分娩前往往无临床征象，但进入产程后常可出现下列几种异常情况：（一）胎心音异常 胎儿下降时因脐带过短被牵拉过紧，而使胎儿血循环受阻，致使胎儿缺氧出现窘迫。（二）分娩时若产力强可发生脐带血管断裂、出血，而引起胎儿死亡。也可造成胎盘早剥、子宫内翻或胎儿脐疝等严重并发症。（三）有时可引起产程延长，以第二产程延长多见。,处理,临产后密切观察胎心音变化及产程进展情况，若疑有脐带过短可抬高床尾，改变体位，给氧气吸入，静推三联，如经上述处理胎心仍不改善者，必要时可考虑行剖宫产术以挽救胎儿。当第二产程发现胎儿窘迫，除按常规处理外，待胎肩娩出立即钳夹、切断脐带，可避免娩出胎体时过分牵拉脐带。,二、脐带过长,其长度可为正常的24倍。过长的脐带易造成绕颈、绕体、脱出或脐带受压，有时见到血管被血栓阻塞及真的打结等情况。,脐带过长,脐带先露与脐带脱垂,脐带位于胎先露之前或一侧，胎膜尚未破裂，称为脐带先露，亦称脐带前置。实际是脐带轻度脱垂，也称脐带隐性脱垂。若胎膜已破，脐带脱出于宫颈口在阴道内，甚或经阴道暴露于外阴部，称为脐带脱垂。,诊断要点,（一）此类并发症多见于臀位、横位、骨盆狭窄或宽大；在羊水过多、低位胎盘、脐带过长、多胎妊娠、早产及早期破膜时也可发生。（二）胎心率变快或出现散发性变慢，胎动活跃，羊水中出现草绿色胎便，示有胎儿窘迫征象。（三）肛诊可发现异常，先露部不是胎头或胎儿某部肢体，而是软组织，有搏动感，其速率与胎心相近。阴道检查时发现脐带位于先露之前或脱入阴道内，即可明确诊断。,治疗要点,（一）对临产后胎先露未入盆者，应提高警惕，尽量不作和少作肛查或阴道检查，破膜后应做胎儿监护。如需行人工破膜者，应取高位破膜，避免脐带随羊水流出时而脱出。（二）一经确诊，立即解除先露部对脐带的压迫，迅速结束分娩。但常有下列情况，处理时需注意。,1.若脐带隐性脱垂者，胎膜未破，宫缩良好，可取头低臀高位，严密观察胎心变化；如先露入盆，宫口开大顺利，胎心好，可试行经阴道分娩，如胎心有变化，或臀位、横位者，应择期剖宫产。,2.阴道检查者一旦触知脐带，应将手置入阴道内阻挡脐带继续脱出，不可抽出手或换手。并上推先露部，减少对脐带的压迫，同时抬高床尾，数脐带博动数，了解胎儿窘迫情况。若有窘迫，给母体氧气吸入，并注射“三联“药物，施行胎儿宫内复苏术。稍待胎儿情况好转，或从速经阴道分娩，或行剖宫产术。手术宜就地施行，不能搬动，直至婴儿自腹部剖出，在阴道内阻档的手方可抽出。若脐带搏动消失15分钟以上应按死产处理。,3.若为臀位经产妇，宫口开全或近开全，应施行臀位牵引术。若为初产妇，宫口近开全，估计娩出困难，可行宫颈放射状切开（避开10点2点一段不切），然后行臀位牵引术。4.脐带还纳术适于胎体较小，宫口未开全，先露未衔接者，边行脐带还纳边听胎心。若还纳成功，胎儿窘迫状态解除，须当即行剖宫产术。,（三）对于脐带受阻对胎儿影响的估计：若脐带部分受阻在5分钟之内即得缓解，胎儿可以完全无影响；若部分受阻5分钟以上或完全阻断5分钟，可致胎儿中枢神经受损害或胎儿死亡。,脐带缠绕,或称脐带环，即脐带围绕胎儿身体，通常以绕颈较为常见，因脐带本身有补偿性伸展，不拉紧至一定程度，不发生临床症状，对母、子危害不大。但脐带绕颈可致相对性脐带过短，而引起如脐带过短的征象，致胎儿或新生儿死亡。故应引起重视。,（一）发生率,脐带绕颈约占分娩总数的2025（Starder）。山东医科大学附属医院1214例分娩中，发现脐带绕颈167例，占13.7，较一般为低。其中绕颈一周者占10.7，2周者占2.8，3周者占0.2。最多为3周，但文献报道有绕颈7周者。脐带环绕胎儿颈部很少引起胎儿死亡。然而在单羊膜囊双胎，其围产期死亡率却很高。,（二）临床表现及诊断,脐带缠绕可引起胎儿宫内窘迫,以分娩期阵缩时，特别是当产程进展时表现明显，因为胎头越往下，缠绕的脐带越拉紧。还可引起第二产程延长，胎头迟迟不衔接，个别引起胎盘早剥。但也可无任何症状，只是在接产时发现。也有通过B型超声波检查时发现。,（四）处理,脐带绕颈圈数多者对胎儿影响较重，故仍应引起临床足够重视。遇有在胎头附近听到脐带杂音者，应密切观察产程，勤听胎心音，便于及时发现及积极处理胎儿宫内窘迫。如系初产妇，分娩第二期可作会阴切开，以迅速结束分娩。经产妇不能很快分娩者也应助产。娩出时若绕颈脐带牵拉过紧，应立即钳夹、剪断脐带。,二、脐带打结,（一）假结 为了调节脐带之长度，血管会发生扭曲此称为假结。有两种情况可以形成假结，一种是脐静脉较脐动脉长，故静脉迂曲形似结；另一种是脐血管较脐带长，血管卷曲成结。这些曲张的血管临床上一般无大意义。但当卷曲血管发生破裂时则易造成胎儿死亡。,（二）真结 较为少见。Spellacy（1966）研究17000例分娩中发现真结之发生率为1.1，其围产期死亡率为6.1，在单羊膜囊双胎中真结之发生率较高。 真结多在妊娠34个月间发生，开始脐带缠绕胎体，后胎儿又穿过脐带套环而成真结。真结形成后如结未拉紧尚无症状，如拉紧后胎儿血循环受阻而致胎儿发育不全或胎死宫内。,脐 带 真 结,三、脐带扭转,因胎儿活动的结果会使正常的脐带变成螺旋状，即脐带顺其纵轴扭转，生理性可扭转67周，有人认为可转911周。如脐带过分扭转，可致胎儿血运中断而死亡。,脐带附着异常,脐带正常附着在胎盘的胎儿面之中央或附近，约占90左右。一、边缘附着（脐带附着在胎盘边缘，即球拍状胎盘，约占10，此种情况常见于早产的病例（Brody，Frenkel 1953）。,二、帆状附着 脐带帆状附着，系指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。在此情况下，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊膜皱襞围绕。帆状附着在单胎分娩中占1左右，在双胎较常见，而在三胎几乎常有此种现象。有脐带帆状附着之胎盘，其胎儿先天性异常似乎增加。,三、前置血管 当胎膜内有些帆状附着之胎儿血管经过子宫颈内口，且位于胎先露之前，此即前置血管。此时，仔细检查可摸到索状有搏动之胎儿血管，当前置血管被胎先露压迫时，可致循环受阻而发生胎儿窘迫。当胎膜破裂时可伴随胎儿血