刘波-胸膜疾病

胸 腔 积 液,pleural effusions,呼吸内科 刘波,胸腔积液,学习要点发病机制渗出液与漏出液的鉴别结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗,胸腔积液,基本概念胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸水循环的动力学机制,胸腔积液,胸水循环机制胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸腔积液,病因及发病机制胸膜毛细血管静水压增高-漏出液胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液壁层胸膜淋巴回流障碍-渗出液损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸医源性因素！,胸腔积液,临床表现症状原发疾病的症状典型胸腔积液的症状呼吸困难胸痛咳嗽,胸腔积液,临床表现症状结核性胸膜炎多见于青年人常有发热、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液多见于中年以上无发热胸部隐痛呼吸道或原发部位肿瘤的症状,胸腔积液,临床表现体征原发疾病的体征胸腔积液的体征少量：不明显中大量：患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失,胸腔积液,积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异,胸腔积液,影像检查X线,右侧肺野密度增高影，上缘呈外高内低的弧形影,胸腔积液,影像检查X线整个患侧密度增高影纵隔推向健侧,胸腔积液,胸腔积液,影像检查超声定位、定量、引导敏感性优于普通X线,胸腔积液,实验室检查外观漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）血性胸水：洗肉水样或静脉血样乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃黑色胸液：曲霉感染,胸腔积液,实验室检查细胞正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞漏出液：有核细胞500x106/L脓胸：WBC10000x106/L血性胸水： RBC5x109/L血胸：胸水HCT外周血的50恶性可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高检出率）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞,胸腔积液,实验室检查PH正常约7.6结核性7.3脓胸及食管破裂0.5蛋白 30g/LRivalta试验阳性漏出液：蛋白1.24mmol/L胆固醇不高多见于胸导管破裂假性乳糜胸胆固醇5.18mmol/L甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇聚集有关陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等,胸腔积液,实验室检查葡萄糖正常胸腔积液：与血糖相近漏出液：含量正常恶性：多正常脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水200U/L, 胸水/血清0.6恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎：典型者ADA100U/L (一般20g/L胸水/血清CEA 1其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原,胸腔积液,胸膜活检恶性胸膜间皮瘤？胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞）,胸腔积液,诊断,三步骤：,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找病因,胸腔积液,诊断确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 全身、非炎症 局部炎症、肿瘤 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 比 重 1.016 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白 30g/L 30g/L细胞 100106 /L 500106/L,鉴别渗出液与漏出液,胸腔积液,胸腔积液,Light标准符合任何一条！胸水/血清 蛋白0.5胸水/血清 LDH0.6胸水LDH200U/L或2/3血清正常值高限蛋白质浓度在25-35g/L者敏感最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别,胸腔积液,诊断寻找病因漏出液：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、低蛋白血症等有关渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起,注意：渗出液最常见的病因为？,结核性 恶性,发病年龄 青年 中年以上外观 草黄色 血性增长速度 慢 快癌细胞 阴性 阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性 阳性胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,胸腔积液,脓胸病因：继发于肺内感染或外伤症状：发热，胸痛病原体：G杆菌、金葡菌、肺炎球菌血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移胸水：草黄色或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,治 疗,一、结核性胸膜炎,首次排液不超过700ml 以后每次抽液不超过1000ml 每周抽液23次 注意胸膜反应,减轻结核中毒症状、加速胸水吸收,2、胸腔排液,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素,1、一般治疗,二、恶性胸腔积液,1、