lv化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎/急性细菌性脑膜炎,Purulent Meningitis（Acute Bacterial Meningitis）,小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病. 表现为急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压 增高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变 迄今病死率（5-15）和后遗症发生 率高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,Definition- 概述,2/3以上是由脑膜炎双球菌 、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。2个月以下幼婴和新生儿及免疫缺陷病患者易发生肠道革兰阴性杆菌和金葡菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见,Etiology,purulent,血行感染 (最常见的途径)Bacteria Blood Meningitis,感染途径,pass through B.B.B.,上呼吸道感染或肺炎（大多数） 皮肤破损 脐部感染 新生儿多见 经胃肠道粘膜 免疫防御功能降低时,邻近组织器官感染,感染途径,中耳炎、乳突炎可扩散波及脑膜与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌可直接进入蛛网膜下腔,脑和脊髓的侧面模式图,脑脑膜颅骨的结构关系,病理,以软脑膜，蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应表现为：广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴弥漫性脑水肿,Clinical Manifestation临床表现,90为5岁以下儿童，尤其1岁以下大多急性起病，病前有呼吸道或者胃肠道感染病史肺炎链球菌以冬、春季多见脑膜炎球菌以春季多见流感嗜血杆菌以秋季多见,典型临床表现：感染中毒及急性脑功障碍症状颅内压增高表现脑膜刺激征,不同年龄化脑临床表现不同 尤其是囟门未闭儿 缺乏典型的症状和体征,感染中毒和急性脑功能障碍表现,发热烦躁不安进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷）30以上有反复的全身或局限性惊厥发作脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克,颅内压增高表现,头痛、呕吐婴儿：前囟饱满，张力增高，头围增大合并脑疝：呼吸不规则，突然意识障碍加重、瞳孔不等大,脑膜刺激征,颈项强直最常见Kerning征和Brudzinski征阳性,新生儿和3个月的幼婴的表现,体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅内压增高表现不明显：仅有吐奶，尖叫或者骨缝分离惊厥可不典型：仅见面部，肢体局灶或多灶性抽动；局部或全身性肌阵挛；或眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作脑膜刺激征可不明显：肌肉不发达，肌力弱和反应底下,Febrile or low temperature（发热或体温不升） Lethargy（嗜睡） Irritable（易激惹） Idly staring into space（目光呆滞） Vomiting（呕吐） Jaundice（黄疸） Cyanosis（发绀） Shock（休克） Irregular breath（呼吸不规则） Convulsion（惊厥） Coma（昏迷） etc.,Symptoms,囟门未闭儿,囟门未闭儿,Signs,Frontal fontanel projection (前囟隆起)Meninges irritation signs rarely occur (脑膜刺激征少见),并发症,硬脑膜下积液 、脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合症脑积水各种神经功能障碍:神经性耳聋，智力低下，癫痫， 视力障碍，行为异常等,硬脑膜下积液是最常见的并发症发生率：主要发生于婴儿，46月多见，1岁后很少见； 加上无症状者，发病率可高达80致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。确诊：硬膜下穿刺放出积液，同时达到治疗目的。 若积液2毫升或蛋白定量0.4g/L可诊断,硬膜下积液表现,经化脑有效治疗4872小时后脑脊液好转 但体温不退或退而复升症状好转后又出现意识障碍 、惊厥、 前囟隆起或颅内压增高等症状 头颅透光检查和CT扫描可以协助诊断,并发症和后遗症,脑室管膜炎：确诊依赖侧脑室穿刺，脑脊液始终无法正常化，病死率高抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆低渗透压；加剧脑水肿脑积水：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满，头颅破壶音和头皮静脉扩张各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍等,侧脑室,室间孔,第三脑室,中 脑导水管,第四脑室,正中孔侧 孔,蛛网膜下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,Diagnosis,Attention 早期诊断：急性发热起病，反复惊厥，意识障碍和颅内压增高表现的婴幼儿。 注意非典型病例,诊断,脑脊液检查（CSF）：确诊1.压力增高2.外观：混浊似米汤样3.生化：WBC 1000*106L，以中性粒细胞为主 蛋白显著增高 糖含量明显降低 CSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验,如有明显颅内压增高者，在适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，防止发生脑疝。CSF涂片检查致病菌和做药物敏感实验有助于明确诊断和指导治疗,诊断,其他检查：1.血培养2.皮肤瘀斑、瘀点图片：发现脑膜炎球菌的重要方法3.外周血象,鉴别 诊断,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎,鉴别 诊断,病毒性脑膜、脑炎：感染中毒及神经系统症状均较化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液较清亮，白细胞数0至数百*106L分数以淋巴细胞为主，糖含量正常脑脊液中有特异性抗体和病毒分离有助于诊断,结核性脑膜炎：,亚急性起病，不规则发热1-2周后才有脑膜刺激征、惊厥、意识障碍等表现有结核接触史，PPD阳性，有肺部或者其他部位结核病灶。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞数多500*106L，分数以淋巴细胞为主薄膜图片抗酸染色和结核菌培养有助于确立诊断,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,Treatment,治疗,一般治疗 休息 护理 营养,对因治疗：两个环节 控制炎症：抗生素治疗 控制颅高压,治疗,化脑：抗生素治疗,选择抗生素的原则选用对病原菌敏感的杀菌剂；选用能较高浓度透过血脑屏障的药物应尽早静脉使用抗生素；力求在24小时内杀灭脑脊液中的致病菌早期联合用药，再根据药敏改药；剂量足、足疗程。,病原体明确前的抗生素选择,主要选择快速在患者脑脊液达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟，头孢曲松等疗效不理想联合用药：万古霉素对内酰胺酶类过敏可改用氯霉素100mg/kg.d,病原体明确后的抗生素选择,肺炎链球菌：半数以上对青霉素耐药，可继续原方案；如对青霉素敏感：20-40万U/ kg.d脑膜炎球菌：大多对青霉素敏感流感嗜血杆菌：可用氨苄西林：200mg/kg.d,化脑：抗生素治疗,抗生素治疗的疗程 流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗静脉滴注1014天。 脑膜炎球菌者7天 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达21天以上。 如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。,控制颅高压,肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 能够控制炎症，减少渗出，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。 化脑：静注地塞米松，每日0.6mg/kg，Q6h,共2-3天。,控制颅高压,脱水剂： 20%甘露醇，每次0.5-1g/kg，30min内静推，每4-6小时一次