黄茂 CAP的诊断与抗菌治疗PPT课件

南京医科大学第一附属医院呼吸科 黄 茂,社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗,肺 炎pneumonia,定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因 感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫 非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等,分类(一), 按病因分类 1、细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌 G杆菌、大肠埃希菌、军团菌等。 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。 2、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等,3、非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、衣原体 等4、真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌 等5、其他病原体 立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌） 寄生虫（肺包虫、吸虫等）等,分 类 (二), 按解剖学分 1、大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶 2、小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 3、间质性肺炎 肺间质炎症,分 类 (三), 获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 主要致病菌: 肺炎球菌（40%）、G杆菌 （20%）、 军团菌（10%）、肺炎支原体（5%）、衣原体（5%）等2、医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 主要致病菌: G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄 球菌（10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、 衣原体等,肺炎的临床表现,可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰发热、胸痛呼吸困难其他 休克、败血症、脑膜炎等重症肺炎 - 肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时,CAP 的临床重要性,社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的10, 占抗生素使用的75,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现 脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和/或闻及湿性罗音4.WBC 10109/L 或 4 109/L, 伴或不伴核左移5.胸部线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改 变,伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断,痰细菌学检查标本的采集, 送检,痰液标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集 先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽, 留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰 BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高送检 尽快,不得超过2 h. 4保存的标本(肺链除外)24h内检查合格的痰液标本 鳞状上皮10个/低倍视野,多核白细胞25个/低倍视野,或两者比例1:2.5,病原学诊断方法的选择,1. 门诊的轻中度CAP患者不必常规做病原学检查,只有初 始治疗无效时才需要做 2. 住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检 查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿 刺,抽取胸液做常规,生化及病原学检查 3. 下列情况需要做侵袭性诊断检查 (1) 经验性 (特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者 (2) 怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明 确病原时 (3) 免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者 (4) 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.,CAP患者的住院标准,符合下列条件之一的CAP患者 1. 年龄65岁 2. 存在下列一种基础疾病或相关情况 COPD 糖尿病 慢性心,肾功能不全 精神状态异常 恶性实体肿瘤或血液病 脾切除术后 获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 器官移植术后 存在误吸因素 慢性酗酒或营养不良 1年内因CAP住过院 长期应用免疫抑制剂 3.存在下列一项体征者(接下页) 4. 存在下列一项实验室或影象学异常(接下页),CAP患者的住院标准,3. 存在下列一项体征者 呼吸频率 30次/min 脉搏 120次/min 动脉收缩压 90 mmHg 体温40或 35 意识障碍 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎,CAP患者的住院标准,4. 存在下列一项实验室或影象学异常 WBC20109/L或4109/L,或N1 109/L 呼吸空气时PaO260, PaO2/FiO2300,或PaCO2 50 血肌酐106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30% 血浆白蛋白25g/L 有败血症或DIC的证据 胸片病灶累及1个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞, 积液,我国制定的重症肺炎诊断标准,1、意识障碍 2、呼吸频率30次/分 3、PaO260mmHg、 PaO2 / FiO2 300，需要机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、胸片显示双侧或多叶病变，或入院48小时内病变扩大 50% 6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要 透析治疗,肺炎病原体的检测方法,1、痰 最常用、易污染，应在2小时内送检 合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞25个，或两者比 2.0g/ml）或耐药高危因素,头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类万古霉素，亚胺培南。,PRP和DRP危险性：年龄大于65岁近3个月内接受过-内酰胺类 抗生素治疗免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗）多种内科疾病并存儿童在日间护理中心,青霉素耐药的肺炎链球菌治疗,ATS CAP治疗指南,肺炎链球菌检测率低的原因,送检不及时流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5羊血等呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。,美国胸科学会对病原学诊断的评价,CAP病原体相对单纯，122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12，非典型病原体12，病毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时;诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50左右，而费用甚高（占全部费用的20）；门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,ATS-CAP指南, 关于CAP 的病原体,肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义,社区获得性肺炎的治疗指南,(一) 青壮年, 无基础病的CAP,1. 青霉素类(青霉素,阿莫西林等);2. 多西环素(强力霉素);3. 大环内酯类;4. 第一代或第二代头孢菌素5. 呼吸喹诺酮类(左氧,莫西沙星等),(二) 老年人或有基础疾病患者的CAP,第二代头孢菌素 单用或加用大环内酯类2. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 单用或加用大环内酯类3. 呼吸喹诺酮类,(三) 需住普通病房的CAP,静脉注射第二代头孢菌素 单用或加用静脉注射大环内酯类2.静脉注射呼吸喹诺酮类3.静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 单用或加用大环内酯类静脉注射4.第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟) 单用或加用大环内酯类静脉注射,(三) 需住ICU的CAP,A组:无铜绿假单胞菌感染的危险因素 1. 第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟) 单用或加用大环内酯类静脉注射 2. 静脉注射呼吸喹诺酮 + 氨基糖苷类 3.静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂和大环内酯类静脉注射 4. 厄他培南 +大环内酯类静脉注射,(三) 需住ICU的CAP,B组:有铜绿假单胞菌感染的危险因素 1. 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素 + 大环内酯类静脉注射 必要时再 + 氨基糖苷类 2.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素 + 静脉注射呼吸喹诺酮 3. 静脉注射环丙沙星或左氧 + 氨基糖苷类,门诊CAP CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类FQa. COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,住院CAP CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类、FQ 大环类、FQ 或FQb-内酰胺类+大环类 FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ ICU： b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类FQ单用 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,尽管最近有研究表明两药的联合使用治疗肺炎球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于一定是某个或某些药物联合来治疗CAP还没有一致的观点 抗生素必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，头孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟喹诺酮类 是治疗比较好的选择。,CAP 治疗指南,头孢曲松被许多专家推荐为控制CAP的首选,与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，头孢曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果由于其疗效和安全以及一天一剂，头孢曲松治疗住院病人的已经被广泛接受,近年来社区获得性肺炎患者病原菌中革兰阴性菌耐药问题受到关注,Ling et al AAC 2006, 50, 374,所有肠杆菌科细菌的药敏情况 (n=1615),大肠埃希菌的药敏情况 (n=953),肺炎克雷伯菌的药敏情况 (n=357),产ESBLs大肠埃希菌的药敏情况 (n=150，16%),产ESBLs肺炎克雷伯菌的药敏情况 (n=59，17%),社区来源致病菌耐药增加的原因分析,院外感染产ESBLs细菌的危险因素,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,社区耐药趋势压力下的抗生素选择,耐药环境下抗生素管理,耐药细菌，尤其产ESBL酶的细菌逐年增加,多数抗生素对其敏感率下降（除碳青酶烯类外）,改变耐药的恶性循环,经验治疗疗效下降，治疗失败,替换抗生素治疗,疗程延长，医药费用增加,需要一种抗生素：既广谱高敏，保证疗效，又不增加耐药压力,耐药环境得到改善,61,理想的新药,应该具备：高效广谱覆盖致病菌，包括产ESBL酶菌低耐药不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）易导致革兰阴性菌的多重耐药不过度覆盖铜绿假单孢菌，不增加铜绿假单孢菌的耐药压力,Adapted from Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.,目前耐药革兰阴性菌不断增加，临床需要一种新型的非抗假单胞菌的碳青霉烯类,在治疗产ESBL的多重耐药革兰阴性菌引起的严重感染时，碳青霉烯类是首选药物 传统抗生素（头孢菌素类和氟喹诺酮类）的应用往往与多重耐药革兰阴性菌的产生关系密切应以对假单胞菌抗菌活性低的药物为首选，而不应首先考虑抗假单胞菌特性的抗生素，这样可以减少多重耐药铜绿假单胞菌的产生 需要一种有效的、非抗假单胞菌的碳青霉烯类来治疗严重感染或可能产ESBL菌的感染（抗菌谱无须覆盖假单胞菌）,摘自Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670677.,碳青霉烯类抗生素的分类,MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus）摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,高效低耐药,当今革兰阴性菌株耐药日益增加合理应用抗生素尤为重要,临床上已经发现对抗生素全部耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌菌株，而肠杆菌没有出现全部耐药的原因仅仅是因为碳青霉烯类尚有疗效。有证据显示,合理应用抗生素对于减少耐药株的选择尤为重要合理应用抗生素治疗和预防尽量选择不容易诱导耐药菌株的抗生素除治疗感染时必须覆盖铜绿假单胞菌外，避免使用抗铜绿假单胞菌活性的抗生素允许范围内尽量缩短使用抗生素的时间,摘自Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):19; CDC. 由/drugresistance/healthcare/ha/HASlideSet.ppm提供. 访问于 2005年8月.,厄他培南是一种可以缓解耐药压力的抗生素广谱，高效，方便，低耐药筛选,厄他培南: 体外抗菌谱,MIC90=抑制90%菌株的最低抑菌浓度*甲氧西林敏感株; *青霉素耐药株和敏感株,体外抗菌谱: 加拿大耐药监测研究,肺炎链球菌MIC90 (g/ml),体外抗菌活性: 厄他培南与其他抗生素的比较,*包括 181株 产ESBL克雷白杆菌菌株 （收集自欧洲西部和南部的ICU患者）摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837.,产-内酰胺酶的肠杆菌*MIC90 (g/ml),“获得性碳青霉烯酶罕见，但也有报道增加，多数是非发酵菌，肠杆菌罕见。”,厄他培南: 对ESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性,CFU=菌落形成单位 （colony-forming units）摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156).,对ESBL大肠杆菌 CL 9305的杀菌率,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,10101081061041001,时间 (小时),CFU/ml,厄他培南 10 g/ml,头孢曲松 28 g/ml,哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml,细菌生长对照,腹腔感染病菌的杀菌时间研究,厄他培南: 对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性,对 ESBL+ 大肠杆菌 CL 12082的杀菌率,10101081061041001,时间 (小时),CFU/ml,厄他培南 10 g/ml头孢曲松 28 g/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4 g/ml细菌生长对照,CFU/ml 减少菌量 (log10),24 小时5.304.25生长,6 小时5.302.10生长,厄他培南头孢曲松哌拉西林/他唑巴坦,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,摘自Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 1924, 2002 (Poster A-156).,厄他培南：对于产AmpC型大肠埃希菌的快速杀菌活性,Dorso K等提交于美国细菌学会，2002年5月19至24日。Salt Lake City，Utah，USA.,对AmpC + 大肠埃希菌的杀菌速度,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,10101081061041001,时间（小时）,CFU/mL*,低耐药筛选,厄他培南: 在OASIS II 研究中发生耐药风险最小,摘自DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443449.,厄他培南,头孢曲松/甲硝唑,百分比,基线治疗结束治疗结束后2周,0,25,0.5%,5,10,% 耐药,% 耐药,15,20,(n=201),(n=196),(n=182),(n=182),(n=196),(n=201),(n=195),(n=193),(n=174),(n=174),(n=193),(n=195),0.5%,0%,0%,4.0%,2.2%,2.6%,2.1%,17.2%,17.1%,22.4%,9.3%,% 产ESBL菌,% 产ESBL菌,与哌拉西林/他唑巴坦比较，肠杆菌对厄他培南耐药发生率低,厄他培南(n=122),哌拉西林/他唑巴坦(n=122),*与基线相比p=0.008 ；与厄他培南相比p=0.007摘自DiNubile M et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:32173221.,百分比,基线治疗结束,0,1,2,3,4,10,0%,5,6,7,0%,0%,0%,0%,0%,0.8%,% 耐药,% 产ESBL菌,% 耐药,% 产ESBL菌,8,9,7.4%*,厄他培南特性,广谱抗菌活性 (革兰阳性、革兰阴性厌氧菌)，包括多重耐药的肺炎链球菌和肠杆菌等革兰阴性菌快速杀菌对水解质粒和染色体的-内酰胺酶 (ESBL, ampC 酶)具有高度稳定性选择耐药肠杆菌的风险最小,摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331344; Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276280; Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:11701176.,厄它培南的临床疗效,社区获得性肺炎: 与头孢曲松的临床疗效比较,摘自Ortiz-Ruiz G et al Clin Infect Dis 2002;34:10761083.,主要研究终点: 治疗结束7-14天后，治愈试验中临床反应良好的有临床价值的患者比例,厄他培南每日1次，每次1g,头孢曲松 每日1次，每次1g,患者的比例,0,20,40,60,80,100,92%(168/182),91%(183/201),厄他培南对CAP老年患者的疗效,摘自Chan C et al. Presented at the Third Forum on Respiratory Tract Infections, Monte Carlo, Monaco, February 57, 2004.,65 岁,65 岁,有效率 (%),厄他培南 1 g ，每日1次头孢曲松 1 g ，每日1次,82,84,90,92,94,96,91%(197/217),93%(159/171),88,86,94%(138/147),90%(111/123),94%(63/67),87%(55/63),75 岁,治疗健康护理相关性肺炎的疗效,87.3%(n=89),86%(n=80),82.1%(n=55),81.7%(n=49),84.6%(n=33),75%(n=24),年龄65岁,年龄