下肢静脉血栓查房业务学习

长沙市第三医院 普外二科 2017年1月,下肢静脉血栓护理查房,查房目的,解决下肢深静脉血栓病人现存的护理问题掌握下肢深静脉血栓疾病的知识了解下肢深静脉血栓的介入治疗,查房内容,病例介绍疾病相关知识阳性体征下肢静脉血栓患者的护理诊断及护理措施新进展,病例介绍,患者，男，81岁，患者因“”于2016年12月20日入院骨科。,入科查体,入院后体查：左膝关节稍肿胀，皮温不高，无明显压痛、叩击痛，膝关节活动受限：屈15-20，伸0，左大腿较右侧明显萎缩，股四头肌肌力4-5级，左小腿稍肿胀，肢端血运感觉良好。生化全套：总蛋白：56.60g/L、白蛋白：37.3g/L、球蛋白：19.3g/L、低密度脂蛋白：4.01mmol/L、载脂蛋白B：1.24g/L、脂蛋白(a):560.90mg/L、同型半胱氨酸：15.50umol/L、D-二聚体：2.13ug/mL；血型鉴定：ABO血型：B型、Rh血型：阳性；血常规、降钙素原、血沉、凝血功能、不规则抗体筛查、输血前四项均正常。髌骨X线示：左髌骨骨折内固定术后，髌骨未见明显骨折线影，对位对线好，内固定未见明显松动征象。骨密度示骨质疏松。,病程介绍,于12月26日请血管介入外科会诊，会诊意见考虑左下肢深静脉血栓形成，建议转科手术治疗。于当天下午15:26转入血管外科，16:00在局麻下行DSA下腔滤器植入，左下肢静脉造影术，18:42安返病房，遵医嘱予以吸氧2升/分，心电监护示窦性心律，律齐，测BP、P、RQ6H,测SPO2QH。双下肢足背动脉搏动明显，皮温、感觉好。,病程介绍,12月27日患者精神可，食欲可。未诉特殊不适。三测、心肺未见明显异常。双下肢可见较密集点状皮疹。左下肢肿胀较前消退，左膝关节肿胀。继续抗凝、系统溶栓治疗。注意监测凝血功能，防止出血，请皮肤科会诊，协助治疗皮疹，遵执、继观。9:07医嘱予以停心电监护，停测SPO2QH。皮肤科会诊意见：予以枸的氯雷他定、多磺酸粘多糖等药物对症治疗。,12月28日左小腿肿胀较前明显消退，做膝关节肿胀，双下肢可见较密集点状皮疹。检查结果汇报：生化全套：总蛋白：58.0g/L、白蛋白：38.0g/L:；凝血全套正常。嘱其注意膝关节锻炼。2017年1月25日患者精神可，诉下肢活动仍肿胀，三测、心肺腹未见明显异常，左下肢稍肿，右下肢无异常，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动均可。凝血全套（2017-1-24 0：00:00）：凝血酶原时间：15.10秒、国际标准化比值：1.31，医嘱予以出院。,病程介绍,临床症状,疼 痛,肿 胀,皮温高,临床表现,疼痛 最早出现的症状 疼痛原因主要有两方面：血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加剧,临床表现,肿胀和皮温高 最常见的症状 急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。 血栓部位不同，肿胀也有差异：髂-股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿胀明显；小腿静脉丛血栓形成者，肿胀仅局限在小腿；下腔静脉血栓形成者，双下肢均出现肿胀； 80%的病人可能无症状！,护理体会,1.询问病史要仔细，左髌骨骨折术后膝关节活动受限2月，有大手术史和长期卧床史，在流行病学上与DVT的发生存在关联。2.术后要指导卧床患者进行足背伸屈运动，预防下肢静脉血栓。3.及时观察患者病情变化。4.患者病情变化时，要积极配合医生采取治疗、护理措施。5.急性期嘱其绝对卧床，抬高患肢。6.注重患者的心理护理，术前及术后宣教到位。,定义,深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。 血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE),定义,下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,分型,1. 中央型： 髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张 2. 周围型： 股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。Homans征阳性：膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。3. 混合型：全下肢 股白肿：全下肢肿胀苍白、剧烈压痛、TP 股青肿：最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。,中央型,周围型,周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。 Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。,Homan征,混合型,下肢血管解剖结构图,流行病学和危险因素,DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。 DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。,常见住院患者的DVT发生率,术后DVT的发生率与手术类型相关。 普通外科25% 妇产科16% 多发创伤50% 神经外科22% 骨科关节手术40-84% 心梗24% 脊髓损伤67-100% 中风55%,DVT的主要原因,下肢静脉血栓的治疗,2. 抗凝疗法,3. 溶栓治疗,1. 卧床休息和抬高患肢,卧床休息和抬高患肢,腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛，建议患者患肢抬高3040，严格卧床休息12周。,抗凝疗法,急性期使用低分子肝素钠0.32万u皮下注射Q12h（8月319月11日）稳定期口服抗凝药物，如华法林2.5mg口服Qd。,并发症,肺栓塞,出血,血栓形成后综合征,肺栓塞,肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。,肺栓塞的临床表现,肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。,肺栓塞的危害,90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,配合医生抢救,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,护理措施1、急性期嘱咐病人1014日内绝对卧床休息，床上活动时避免幅度过大。2、禁止热敷、按摩患肢，以防止血栓脱落。3、抬高患肢使之高于心脏水平2030cm（30），可促进静脉血液回流并降低静脉压，减轻水肿与疼痛。给予心理护理，必要时遵医嘱给予镇静药物。4、密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽、感觉。5、每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。,疼痛：与深静脉回流受阻有关护理目标：下肢疼痛肿胀缓解,护理问题1,护理问题2,护理措施1、热情对待病人，介绍病区环境，及主治医生和责任护士。2、患者为老年病人，应反复与病人交流，了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持积极乐观的心态。3、保持病室环境安静，整洁，舒适，安全。4、解释各种检查和治疗的必要性，取得患者的配合。,焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗护理,自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。护理目标：病人卧床期间，生活需要能得到满足。护理措施1、床旁备常用物品。放在病人伸手可及的地方。2、指导病人床上大小便。3、为病人提供适合就餐的体位，为病人提供床上就餐桌。4、协助病人进行晨，晚间护理。5、对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。,护理问题3,护理措施1、告知病人及家属，引起疾病的有关危险因素2、鼓励病人进行有效的沟通。向患者讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康宣教资料。3、安慰体贴病人。4、认真倾听其主诉，并及时给予反馈。,护理问题4,知识缺乏：与缺乏预防本病发生的相关知识有关护理目标：患者能描述预防本疾病发生的相关知识,护理问题5,有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关护理目标：皮肤完整，无压疮的发生护理措施1、做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥2、加强营养，指导患者进食高蛋白，易消化的食物。如稀饭、水蒸蛋。3、骶尾部贴水胶体敷料，卧气垫床，翻身Q2H,预防压疮的发生,潜在并发症：出血、肺栓塞护理目标：患者的并发症得到预防、及时发现和处理护理措施1、准确、及时、严格的执行医嘱使用抗凝溶栓治疗2、监测患者生命体征、呼吸情况、凝血值3、观察皮肤及黏膜有无出血，患者的意识状态,护理问题6,血流缓慢、血液淤滞,体位 手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下床活动暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要尽量缩短左侧卧时间术后早期要避免长时间的坐位,护理问题7,运动（双下肢主动、被动运动） 踝关节主、被动运动 被动挤压小腿肌群 膝关节伸屈运动 下肢抬举运动有条件可穿梯度压力弹力袜或使用间歇充气加压装置,血流缓慢、血液淤滞,护理问题7,适应症,被动活动,下肢功能障碍,活动无耐力,脑梗死早期,心梗急性期,麻醉未完全清醒,主动活动,下肢手术制动,手术麻醉清醒后,心梗恢复期,脑梗死恢复期,各类中小手术后,长期卧床,血液粘稠,原因 术前肠道准备频繁腹泻高热出汗禁食的病人补液量不足术中失液过多措施 及时足量补充血容量,护理问题8,卧床时，如抬高患肢适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。,静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤,原因下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液静脉使用高渗药等对血管壁刺激性大的药物。措施避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液避免外周血管使用高渗药等对血管壁刺激性大的药物。,护理问题9,护理措施,1、术前护理2、术后护理3、健康教育,术前护理,心理护理：由于患者肢体肿胀、疼痛，功能障碍，以及患者患病时间长，血栓难以一次性成功溶解。患肢水肿消除缓慢，易产生焦虑和怀疑情绪，医护人员要耐心向患者家属解释，以取得患者的信任和合作，增强战胜疾病的信心。病情观察：下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。深静脉血栓形成后，肿胀可持续数周或数月，甚至终身不消退。每日定时定位测量肢体周径，一般选择膝关节上下各10cm处测量并记录。急性静脉栓塞患者为控制水肿，减轻疼痛，予以卧床休息2周，抬高患者2030。禁止按摩热敷患肢，以防血栓脱落。1014天后可下床活动行足背伸展运动，每日数十次，每次35分钟，以促进静脉回流。饮食护理：指导患者进低脂、含维生素丰富、易消化的食物，以保证大便通畅。避免因排泄不畅腹压增加而影响静脉回流。劝患者戒烟，以防止尼古丁引起血管收缩而影响血液循环。术前准备： （1）积极完善术前各项检查，了解凝血功能状态。 （2）术前训练患者床上排便，以防术后不习惯床上排便。,术后护理,常规护理：（1）穿刺部位及穿刺侧肢体的护理：密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成。穿刺侧肢体足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度，详细询问有无疼痛及感觉障碍。（2）心理护理：由于术后常在腹股沟留置导管及导管鞘，使患者产生不适感，护理人员应主动解释留置导管的作用与注意事项，使其配合治疗与护理。（3）生命体征的观察：加强生命体征的监护，术后遵医嘱测血压、脉搏、呼吸直至平稳。（4）溶栓管的护理：妥善固定，防扭曲、受压和阻塞。（5）药物护理：应用抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等对症治疗，药物治疗期间避免碰撞及摔跌，观察皮肤黏膜有无出血倾向。,2. 并发症的观察及护理：,（1）肺栓塞：是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，是由于栓子脱落堵塞肺动脉所致。一旦发生，情况危急，主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状。应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给予持续心电监护、高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。（2）滤器并发症：下腔静脉滤器植入后可能发生滤器移位、血栓闭塞或穿孔。若出现血压下降，心律增快，面色苍白。末梢循环障碍等休克表现，立即通知医生进行抢救。（3）下腔静脉阻塞：常发生在大量血栓脱落陷入滤器时。若血栓脱落至下强静脉滤器而阻断下腔静脉血液时，患者则出现由一侧下肢肿胀发展为两侧下肢肿胀。,健康教育,严格禁烟，保持适当运动。出院后必须穿弹力袜或使用弹力绷带6个月，睡觉时将患肢抬高2030。饮食指导：需进食易消化、富含维生素的粗纤维低脂饮食，减少血栓再次形成的不利因素。用药指导：出院后继续服用抗凝药36个月，密切观察皮肤黏膜有无出血倾向，定期复查凝血功能，及时调整药物剂量。复查指导：术后第3、第6个月复查1次，下肢肿胀加重时立即就诊。,围手术期预防DVT流程,卧床期间足踝主动、被动运动术前穿弹力袜术后足踝主动、被动运动至可以下床活动必要时遵医嘱使用抗凝药物,作用机理,下肢足踝运动时，腓肠肌肉泵收缩和舒张，是人体的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静脉、深静脉组成起着唧筒作用,肌肉收缩时，对肌肉内和肌肉间的静脉产生挤压，使挤压处的静脉压升高，以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有利于血液从近心端挤向心脏方向,肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，以致近心端的静脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜开放，有利于血液从远心端充盈静脉,骨骼肌节律性的收缩、舒张和静脉瓣有规律的开放、关闭对静脉回流起着泵的作用,足踝主被动、旋转运动,膝关节伸屈运动,下肢抬举运动,深呼吸运动,基本预防措施,被动挤压小腿肌群,作用 -增加排肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度,方法1 双足被动伸屈运动 取平卧位 双腿自然放松 协助者双手握患者足部 协助患者做足踝跖屈50背伸30运动 -即踝关节屈伸腓肠肌舒缩 频率为24次/min，每次运动5min,方法2 双足被动旋转运动 取平卧位 双