慢性阻塞性肺疾病护理课件

慢性阻塞性肺病护理,呼吸内科 伍小群,概念病因与发病机制临床表现：症状与体征辅助检查治疗要点护理评估护理诊断护理措施健康教育病例分析,世界慢性阻塞性肺病日,每年十一月的第三个星期三，被定为“世界慢性阻塞性肺疾病日”。,2012年主题Its Not Too Late.,COPD的死亡率,COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切 相关。慢性支气管炎（慢支炎）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿之指肺部终末细支气管远端气腔出现的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢支炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，则可诊断copd.如病人只有慢支炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断COPD，而可视为COPD的高危期。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,病因,确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。1、吸烟 为COPD重要发病因素。2、职业性粉尘和化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。3、空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。4、感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。5、蛋白酶抗胰蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用：抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。当其失衡时可导致组织结构破坏产生肺气肿。,病因,6、其他 机体内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变都卡可能参与COPD的发生于发展。,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多（慢性支气管炎）,气道壁塌陷(肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症,小气道疾病气道炎症气道重塑,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,气流受限,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,发病机制,临床表现症状,症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难(1)慢性咳嗽：,通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量白色或浆液性泡沫痰。部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,临床表现体征,视诊： 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。触诊 触觉语颤减弱或消失。叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。,严重程度分级及标准根据第一秒用力呼气容积占用肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计百分比FEV1和症状对COPD的严重程度分级。,急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,Anthonisen定义（2项以上症状即可）,病程分期,常见并发症,慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸,辅助检查,（一）肺功能测定：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%，评价气流受限的敏感指标。2、第一秒用力呼气容积占预计百分比（FEV1%预计值）：评估COPD严重程度的良好指标。FEV1/FVC70%及FEV180% ，可确定为不能完全可逆的气体受限。3、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RC）增高、肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。,辅助检查,（二）动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。（三）影像学：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，或有肺大泡征象。（四）其他：血常规、痰涂片、痰培养。,肺气肿胸片,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。,（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。（四）氧疗：长时间持续低流量吸氧。（五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。（七）控制并发症,急性加重期的治疗：,稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟 支气管舒张药：短期应用可缓解症状、长期规律的使用可预防和减轻症状。 1、2受体激动剂 沙丁胺醇 沙美特罗 2、抗胆碱药 异丙托溴铵 噻托溴铵 3、茶碱类 氨茶碱 缓释茶碱 祛痰药 盐酸氨溴索 长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧12L/min，每天吸氧15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。无创机械通气,护理评估,1、病史： 起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响因素等。 询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。 注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。,2、身体评估： 生命体征的监测 精神意识的状况 营养状况的评定 皮肤粘膜有无发绀等缺氧征 胸部体检有无阳性发现3、实验室及其它检查注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。,护理诊断,1.气体交换受损 ：与支气管阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效 ：与痰液黏稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3.活动无耐力 ：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。4.营养失调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 5.焦虑、个人应对无效 ：与呼吸困难迁延、家庭支持 不足或缺乏有关信息有关。 6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失能有效咳痰活动耐力增加营养状况改善情绪稳定,