深静脉及动脉穿刺置管术课件

深静脉及动脉穿刺置管术,十堰市人民医院麻醉科 王鸿鑫,深静脉穿刺置管术,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 d PICCO,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,分 类,* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术,准 备 工 作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉,为什么选择右侧颈内静脉？,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,前路法定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,小诀窍,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。,穿刺体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管, 注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,锁骨下静脉穿刺置管术,特 点,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿 刺 方 法,锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm,穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐,深静脉穿刺并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%*原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清*处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连 *处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：少见，但可致命原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命）,*表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，缺血、缺氧*诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,4、 神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,5、 感染：发生率210%。原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液、化疗药,动脉穿刺置管术,动脉穿刺术适应症：,1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等。,禁忌症：,1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。3.有出血倾向者。,常用穿刺部位,桡动脉肱动脉股动脉,经桡动脉穿刺置管,适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。,更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置管,禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。,患者体位,手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。,穿刺方法,取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如果该部位桡动脉