肺栓塞的急诊评估和治疗 (NXPowerLite)ppt课件

1,肺栓塞的急诊评估和治疗,北京大学人民医院 余剑波,2,Shenma都是浮云,Magic/God horses are floating clouds All things are of no consequence just like floating cloudsEverything is nothing不义富且贵 于我都浮云,3,病例,患者 王，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日1424到急诊求治现病史：近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认DM，否认药敏史,4,查体：BP 150/90mmHg, P 75bpm, R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛诊断：喘憋待查,5,6,辅助检查,心梗三项（-）BNP 584pg/mL急诊八项Cr 142umol/LCO2 20.6mmol/L,凝血分析（-）胸片正侧位双下肺纹理重肺动脉高压可能,7,主要辅助检查,4.15 9:35pm BP 145/100mmHg，仍喘憋，调爱倍至4ml/H交病重4.15 10:00pm 血气分析和D-dimer（813.3ng/mL）复查EKG较前无改变4.16 0:30am入抢救室,8,9,床旁超声心动图（4.18）,左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明显室间隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF 60%三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声,10,11,病例小结,老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心电图V1-V3导联T波倒置心肌坏死标志物正常BNP 轻度升高肺动脉压升高猝死（无脉电活动）,12,概述,肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间,13,我们的挑战,病情模糊而凶险缺少特异的临床征象没有一项简便的化验检查担心漏诊和误诊而盲目的过度检查,14,我们的困惑 ? ? ?,我们是在漏诊还是在过度诊断？Do we under diagnose/over diagnose?这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？Why dont we have a standardized method of work up after all these years?,15,概念和发病机制,16,概念,是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT,17,深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞,18,其他原因包括,空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管）羊水栓塞脂肪栓塞（长骨骨折）,异物栓塞（见于药物成瘾者）寄生虫卵栓塞脓毒症性栓子肿瘤细胞,19,病因：Virchow triad,20,解剖基础,栓子的主要来源是腓肠静脉系统好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉,21,病理：急性肺栓塞,栓子位于管腔正中或者卡顿在血管 (血管截断征)受累血管扩张,22,病理：慢性肺栓塞,栓子呈离心样分布，粘附于血管壁动脉狭窄达50%以上有血栓再通的证据 ，仍可显示动脉结构,23,肺梗死,由于双重供血，肺梗死相对少见约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死典型三联征：咯血、胸痛和呼吸困难，有时可有发热,24,病理生理：气体交换异常,V/Q比值失调死腔样通气增加右向左分流，导致低氧血症a-A氧梯度增加过度通气导致呼碱提示死腔样通气过大和分钟通气量减低提示可能大块肺栓塞,25,病理生理：血流动力学异常,取决于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后负荷增加右室扩张、右室功能减退和右室衰竭室间隔变平，左室充盈障碍室壁应力增加，心肌缺血,26,右室扩张,27,室间隔变平，左室充盈障碍,28,危险因素：原发性高凝状态,抗凝血酶原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏 活化蛋白C抵抗（遗传性V Leiden因子突变） 高同型半胱氨酸血症 狼疮性抗凝物质增多,29,危险因素：继发性高凝状态,制动 外科手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠或产褥期 肥胖高龄,吸烟 口服避孕药或激素替代治疗 深静脉或右心留置导管 烧伤 肢体瘫痪（如脊髓损伤） 心力衰竭,30,临床表现,症状呼吸困难（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）晕厥心悸焦虑哮鸣音下肢肿胀和疼痛,体征心动过速呼吸增快低氧血症S2亢进发热（39C ）出汗DVT体征心脏杂音颈静脉怒张紫绀低血压,31,不典型表现,肢体抽搐腹痛咳痰意识水平下降新发房颤腰肋痛谵妄（老年患者）,32,急性肺栓塞的评估焦点,是否存在肺栓塞（非大块）?是否为大块肺栓塞？是否存在肺梗死？是否为多发性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?,33,非大块肺栓塞,收缩压 90 mmHg是肺栓塞的常见类型，约占95.5-96%接受抗凝治疗患者，3-6个月的死亡率和复发率均5%，10年的复发率为30%,34,大块肺栓塞,大块肺栓塞是指就诊时血压低于 90 mm Hg 大块肺栓塞的死亡率为30-60%，是猝死的第二位死因大多数死亡发生于治疗的1小时之内，为肺栓塞患者治疗的黄金时间,35,急性肺梗死,10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血与心绞痛鉴别（ECG/NTG）体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液,36,多发性肺栓塞或血栓形成,肺动脉高压（无特异性）左侧第二肋间触及搏动P2亢进右室S3奔马律胸骨左缘可闻及吸气相杂音（三尖瓣反流）右心搏动增强（慢性）,37,鉴别诊断,心源性（心衰、ACS、房颤和心肌病）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）其他：晕厥、猝死、过敏反应和上腔静脉阻塞,38,The less time I have to work The more things I get done.,39,急诊评估,40,Wells评分,41,Wells评分（可能和不可能）,42,校正Geneva 评分,43,校正Geneva 评分,44,检查方法,影像检查CXRV/Q ScansCT肺动脉造影心脏超声,实验室检查D-Dimer血气分析器械检查EKG脉氧饱和度,45,脉氧检查,潜台词:“必须要做脉氧检查，因为每个肺栓塞的患者都缺氧!”现实呢？很多肺栓塞患者的脉氧都正常，大多数脉氧减低的患者并不是肺栓塞弃之？,46,血气分析,氧分压减低二氧化碳分压升高呼碱诊断肺栓塞既不敏感也不特异,47,D-dimer的生成,48,评估：实验室检查,D-dimerELISA法检测敏感性很高(96%)，特异性差阴性预测值高（ 93-100% ）适合低度和中度可能的患者，主要用于门诊和急诊排除肺栓塞的诊断，不适和住院患者,49,心电图,最常见的表现:心动过速和非特异性 ST/T 改变急性肺心病和右室劳损II导联P波高尖(肺性P波 )电轴右偏RBBBS1-Q3-T3 (仅见于20% 的患者),50,肺栓塞心电图,51,52,评估：胸片,CXR：大多数正常可能会有肺泡陷闭、实变、少量渗出和膈肌抬高,53,诊断：通气灌注扫描,昔日标准目前仅用于肾功能障碍IV造影剂过敏妊娠妇女慢性肺栓塞（尚存争议）,54,通气-灌注扫描,55,评估：CT扫描新标准,研究治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性阴性预测值可达到99%（JAMA，2005）,56,螺旋 CT,优点无创而且快速可以确诊大块肺栓塞在急诊可替代V/Q缺点受肾功能影响不能诊断亚段的肺栓塞,57,评估：CT扫描,58,诊断：肺动脉造影,59,评估：超声,超声对肺栓塞诊断不敏感，但可用于肺栓塞的危险分层右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立危险因子超声特点Mcconnell征：右室游离壁运动减弱，而心尖部运动正常或增强（特异性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV） 舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）,60,右室扩大，压迫室间隔,61,活动性栓子,肺动脉活动性栓子右心活动性栓子,62,肺栓塞的诊治策略和流程,63,考虑肺栓塞,（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后）根据血流动力学的稳定性进行危险分层临床表现心脏标识物（肌钙蛋白和BNP）心脏超声,64,怀疑肺栓塞,临床评分,不大可能,肺栓塞可能,D-Dimer,肺动脉CT检查,阴性,阳性,正常,不能肯定,确诊肺栓塞,进行其他检查排除VTE随访抗凝治疗,下肢超声,开始治疗,65,危险分层指标,66,67,中度或高度怀疑肺栓塞,血流动力学稳定,血流动力学不稳定,胸部CT扫描,心脏超声,如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层,RV功能不全，提示PE,RV或PA内发现血栓，确诊PE,如病情平稳行CT检查,溶栓取栓抗凝治疗放置滤网,68,血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层,段或亚段的肺栓塞心脏标识物正常,RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高,超声评价右室功能,抗凝治疗抗凝禁忌放滤网,抗凝治疗抗凝禁忌放滤网右室功能不全溶栓,69,治疗：策略,所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级).在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗， (1B级)。 由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗 (2B级)是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗 (1B级).,70,治疗：肝素抗凝,主要治疗普通肝素（apTT 50-70s）所有的患者都应接受肝素抗凝，因为其效应可随时逆转80 IU/kg 静脉推注，随后以12-18 IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量低分子肝素无需调整剂量，但肾功能不全患者需要调整,71,治疗：华法林抗凝,维生素K的拮抗剂需要反复监测INR,72,治疗：抗凝要点,深静脉血栓形成和肺栓塞的首要治疗是静脉肝素肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠4-5天肝素与华法林治疗应同时开始，在INR达标1-2天后在第5-6天停用肝素大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间低分子肝素可以替代普通肝素，但不同产品剂量有些差异,73,治疗：溶栓治疗,rt-PA50mg 输注2小时与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异,74,治疗：其他溶栓药物,75,治疗：介入治疗,外科取栓需要一定的技术条件（如手术室和人员）安全，有效导管碎栓不能溶栓时的紧急措施需要一定条件（导管室和人员）,76,治疗：下腔静脉滤网,推荐用于抗凝治疗禁忌在充分抗凝后还有反复血栓栓塞慢性反复性肺栓塞伴肺动脉高压肺栓塞复发的高危患者作为取栓和碎栓的辅助治疗,77,治疗：下腔静脉滤网,滤网植入后仍有5%的血栓复发的风险可能并发下肢水肿需要持续抗凝治疗,78,治疗：下腔静脉滤网,79,下腔静脉滤网,80,治疗：疗程,首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性治疗3-6个月首次特发性肺栓塞至少治疗6个月根据临床情况决定下一步治疗反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子治疗方案还不清楚,81,小结,临床怀疑很重要，急诊评分应尽早低危排除Ddimer，评估分层用超声V/Q 比值莫要忘， 急诊诊断选C T 治疗首选用肝素，心脏受损应溶栓反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程,82,Life is like a Roll of toilet paper. The closer it gets to the end, the Faster it goes !,83,病例分析,84,Case 1,刘斌斌，男性，20岁，大学生主诉：胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次,85,患者2004年10月9日2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min后自行恢复，在其后10分钟又发生2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120急送至我院急诊。,86,既往史,患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。,87,急诊查体,查体： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min） 神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.5cm，右侧38cm。,88,急诊辅助检查,血气（鼻导管吸氧5L/min） ：pH 7.349pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHgHCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/LSaO2 95.2%,凝血分析：PT 13.0s PT-INR 1.19R，FIB 473mg/mLAPTT 35.1s,89,送诊途中心电图,90,2004.10.9 4pm（急诊就诊）,91,胸片,92,胸部增强CT,93,结论,左、右肺动脉主干栓塞rtPA溶栓治疗,94,溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深（2004-10-9，9pm）,95,Case 2,患者张*，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天入院 2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未进一步就诊,96,1-2日就诊于我院急诊,血常规无明显异常DIC全套：PT 13s；FIB-C 286 mg/dl； FDP 20 ug/ml；D-dimer 1331.85ng/ml心梗三项无异常,97,既往史,高血压病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输液治疗好转,98,查体,T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩痛（）。,99,双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cm四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉正常，双侧Babinski征（）,100,就诊时的心电图 200812,101,心电图 200813,102,头颅CT双侧基底节多发腔隙灶双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、膕静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓”考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射,103,讨论,患者的主要诊断？患者的进一步处理措施（评估、诊断和治疗）,104,1-4 急诊肺血管CT,105,14 床旁超声心动图,右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm大小的回声团块，随血流飘动肺动脉增宽，右房和右室