改的支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定 义:,哮喘：一个严重的全球性健康问题,全球哮喘患病率新西兰:11%欧洲 : 13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%4%*,城市高于农村儿童多于成人，老年人群的患病率有增高的趋势发达国家高于发展中国家中国估计有哮喘患者约3,000万#全球有3亿以上哮喘患者,一、病因（个体过敏体质及外界环境的影响是发 病的危险因素） 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高， 哮喘患者亲属患病率高 环境因素：某些激发因素 特异和非特异性吸入物尘螨、花粉、真菌、 动物毛屑、SO2等，。 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等 药物心得安、阿司匹林等 气候变化、运动,病因和发病机制,诱发哮喘的吸入性变应原,尘螨、蟑螂等过敏原 动物毛发 室外花粉 霉菌,皮屑,霉菌,羽毛,螨虫,花粉,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与免疫学机制（变态反应）神经机制和气道高反应性及其相互作用有关 体液免疫 细胞免疫 均参与哮喘的发病。,根据变应原吸入后哮喘发生的时间： 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction, IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction, LAT) 约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重。是由于气道慢性炎症的结果。,神经机制也被认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的自主神经支配。 肾上腺素功能低下受体 迷走神经张力亢进气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。目前普遍认为气道慢性炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性。AHR 常有家族倾向，受遗传因素的影响。,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,炎症过程,Barnes PJ,粘液腺肥大增生,水肿,气道平滑肌肥厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘稠痰液及粘液栓,上皮损伤、脱落，基底膜露出,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 有些青少年在运动时出现胸闷和呼吸困难称 为运动型哮喘,临床表现,二、体征 桶胸、广泛哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现哮鸣音 重度哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,1、血液检查：发作时嗜酸性粒细胞增高，并发感染时白细胞增高，中性粒细胞增高2、痰液检查：可见嗜酸性粒细胞3、呼吸功能检查： 阻塞性通气功能改变： FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 支气管激发试验：测定气道反应性 支气管舒张试验：测定气道可逆性 PEF变易率测定：也测定气道可逆性,实验室和其它检查,四、动脉血气分析：Pao2 、Paco2 、 PH 。重症哮喘时， Pao2 、Paco2 、 PH .五、胸部 X线检查： 哮喘时两肺透亮度增加，缓解时无明显异常。六、特异性变应原检测 测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE较正常人高26倍。,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒细菌感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）。 急性发作期：症状突然发生或加重 慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频率和或不同程度地出现症状 临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,急性发作的病情严重度的分级,非急性发作期,病情严重程度的分级,控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,鉴 别 诊 断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 （心源性哮喘） 1. 有高血压、冠心病、风心病史。2. 粉红色泡沫痰，双肺底水泡音，左心 界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马率。3. X线心脏增大，肺淤血征，心电图左心 增大4. 强心、利尿、扩血管治疗有效。,喘息型慢性支气管炎 1. 年龄 中老年人 2. 季节 冬春季节好发 3. 病史 慢性咳嗽、咳痰史伴有喘息，双肺水泡音。 4. 单用平喘药效果不佳。支气管肺癌 1. 多发于老年人。 2. 表现为吸气性呼吸困难。 3. X线胸片、CT、纤支镜检查可确诊。变态反应性肺浸润 1. 过敏原接触史。 2. 症状轻，常发热。 3. X线可见多发性、此起彼伏的淡片状阴影，可自行 消失或再发。,并 发 症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化等。,治疗 （一）脱离变应原 （二）药物治疗 缓解哮喘发作： 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱能药物 控制或预防哮喘发作： 糖皮质激素 白三烯调节剂等,1、2受体激动剂,用药方法,主要吸入： 定量气雾剂吸入 干粉吸入 持续雾化吸入副作用：心悸 ，骨骼肌震颤口服和静脉：副作用较多,作用：舒张支气管平滑肌，强心，利尿，增强呼吸肌收缩，抗炎等作用 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 静脉给药：静脉滴注 静脉注射？ 副作用：胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常等） 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较少,2、茶碱,3、抗胆碱能药物,舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用，尤其适用于夜间哮喘以及多痰的患者 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵 副作用少，少数患者有口干口苦感 长用不易产生耐药，老年人的疗效好,常用抗胆碱能药物,异丙脱溴铵（Iprotropium bromide） 特点：对M1、M2、M3受体无选择性，不易被支气管粘膜吸收，吸入后约10分钟起效，3090分钟达峰值，维持46小时噻托溴铵（Tiotropium bromide） 特点：M3受体选择性拮抗剂，强于异丙托溴铵3倍，作用维持可达24小时，不良反应更少。,糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物， 糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应少,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药：用于吸入大剂量糖皮质激素治疗无效或需要短期加强的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙。起始每日30-60mg，症状缓解后逐渐减量至小于或等于每日10mg，然后停用，或改用吸入剂。,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲泼尼龙（80160mgd） 症状缓解后逐渐减量，然后改口服或吸入制剂维持无激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,常用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特。 可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择 其他药物 1色甘酸钠 2抗组胺药物,白三烯调节剂,常用药物主要给药途径,吸入定量吸入装置( MDI )干粉吸入装置( DPI )雾化吸入装置压缩雾化吸入机,压力驱动定量气雾剂 pMDI,pMDI的用法,摇,呼,吸,屏气,Turbuhaler（都保）内部结构,吸嘴,储药池,可旋转底座,旋转剂量盘,吸气通道,刮药板,Accuhaler （准纳器）内部结构,（三）急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200500gBDP)出现症状时吸入短效2受体激动剂，效果不佳时加用茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片，或加用抗胆碱药吸入,2.中度每日定时吸入糖皮质激素(500-1000gBDP/d)或口服泼尼松2060mg/d规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂或联合抗胆碱药物吸入。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或口服糖皮质激素,3.重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或合并雾化吸入抗胆碱药，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗剂。 静脉滴注糖皮质激素，病情缓解后改为口服激素，逐渐减量维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染 氧疗，病情恶化缺氧不能纠正时，进行机械通气,（四）哮喘非急性发作期的治疗,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,治疗级别,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3） 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2-4周回访，以后每1-3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周-至1个月内进行回访。,对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3-4次，其它的缓解药物包括：吸入