人工气道护理的循证实践

人工气道护理的循证实践,一、前 言二、临床情景及护理问题 三、检索证据四、证据内容五、评价证据六、总结与建议,人工气道护理的循证实践,人工气道的建立与使用已广泛应用于临床, 一方面，人工气道对危重症患者的抢救和病情康复起到了至关重要的作用；另一方面，人工气道的建立也破坏了呼吸道原有的解剖结构和正常功能，对患者健康造成潜在威胁。做好人工气道的护理，在很大程度上能够预防患者并发症的发生，减轻对患者的生理创伤和心理影响，使人工气道的治疗效果得以最大程度体现。,一、前 言,临床情景 刘女士，56岁，因“上腹部手术后，切口及肺部感染伴败血症”收入外科ICU监护。体格检查：体温波动在37.539.5之间，伴寒战，脉搏116次/分钟，呼吸急促，呼吸频率37次/分钟，血压144/100mmHg，血气分析检查结果显示PaO2为53mmHg。立即行气管插管并接呼吸机辅助呼吸，合并采用同步间歇指令性通气（SIMV）+ 压力支持通气（PSV）+呼气末正压 （PEEP）5 cmH2O模式，呼吸频率开始下降，低于30次/分。目前患者病情趋于稳定，维持呼吸机辅助通气。,二、临床情景及护理问题,临床情景- 护理问题 1. 患者在接受呼吸机治疗的过程中，需要进行吸痰的临床 指征是什么？ 2. 在需要吸痰时，应如何选择合适的吸痰管？吸痰压力范 围应如何设置？ 3. 在吸痰过程中，护士应注意哪些动作要领？ 4. 在吸痰过程中，护士应注意哪些无菌操作原则？ 5. 除吸痰外，在气管插管的日常维护过程中，护士还应注 意哪些关键环节问题？,二、临床情景及护理问题(续),检索策略,三、检索证据,以中文检索关键词“人工气道、气管插管、气管切开、护理”，英文检索关键词“artificial airway, tracheal intubation,tracheotomy,management/ nursing”检索该领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源，主要检索Cochrane循证医学数据库、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库和中国生物医学文献数据库。,检索结果,三、检索证据（续）,本章证据主要来源于澳大利亚JBI循证护理中心关于人工气道管理的相关资料，内容类型包括系统评价、最佳实践信息报告、证据总结报告以及推荐的循证实践内容等，并参考了国内最新的研究进展。,（一）吸痰,四、证据内容,（二）气管导管的固定,（三）气囊内压力的管理,（四）气管插管的拔除,（五）气管切开的护理,（一）吸痰,四、证据内容,气管内吸痰（endotracheal suctioning）是临床上保持呼吸道通畅的重要措施之一，能够及时清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，保证良好的肺通气和肺换气，降低肺实变和肺不张的发生率，该操作对神志不清、呼吸微弱、丧失咳嗽能力的患者尤为重要。,（一）吸痰,四、证据内容,出血感染肺不张低氧血症心律紊乱和颅内压增高气管黏膜损伤 气管插管移位甚至脱落（c级证据 ）,1. 吸痰对患者的不良反应,（一）吸痰,四、证据内容,A.听诊肺部可闻及粗糙呼吸音，双肺布满湿啰音。 B.听诊肺部时呼吸音减弱或消失。C.脉搏增快或减慢。D.呼吸频率加快或者减慢。 E.心律血压升高或者降低5mmHg以上。F.患者出现自发性咳嗽。,2. 吸痰的临床指征,（一）吸痰,四、证据内容,G.能够闻及或观察到气道处出现分泌物。 H.持续性呼吸费力。I.氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化。J.旨在维持术后呼吸道通畅。 L.无自主意识的患者出现咳嗽反射。M.气道压力增加。,2. 吸痰的临床指征,（一）吸痰,四、证据内容,开放式吸痰系统（open suction catheter system）密闭式吸痰系统 (closed suction catheter system),3. 吸痰的操作流程,（一）吸痰,四、证据内容,确保吸痰管道系统通畅，吸痰功能正常。 在整个吸痰过程中需要加强监测下列指标： SaO2，呼吸状态，血流动力学监测。 建议每次吸痰最多进行2轮次。 每次吸痰时间应少于1015秒。,3. 吸痰的操作流程-注意要点,（一）吸痰,四、证据内容,4. 吸痰预防感染的方法,人工气道患者进行吸痰时，建议严格遵守无菌操作的理念（B级推荐），包括洗手和穿戴手套（级证据）。不建议护士在吸痰前常规向气管内滴入生理盐水（a级证据）。,（一）吸痰,四、证据内容,5. 吸痰管型号的选择,建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半（级证据，B级推荐）对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的70%（级证据）,（一）吸痰,四、证据内容,6. 吸痰的持续时间,每次吸痰的时间控制在1015秒之内，以降低发生气管黏膜损伤、低氧血症和其他不良反应的可能性（级证据，B级推荐）,（一）吸痰,四、证据内容,7. 吸痰压力的选择,吸痰压力建议介于80120mmHg，超过50%的相关研究采用该吸痰压力水平（级证据）。在采用合适吸痰管类型的情况下，200 300mmHg的吸痰压力亦是可以接受的（级证据，B级推荐） 。,（一）吸痰,四、证据内容,8. 吸痰管的插入深度,对成人患者，建议应首先将吸痰管插入到气管隆突位置后，然后上提1 2cm，再开始吸痰动作（B级推荐）。对于儿童和婴幼儿，建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰（级证据）。,（一）吸痰,四、证据内容,9. 吸痰的间隔时间,建议吸痰动作应至少每8小时进行1轮次，以降低发生气管导管阻塞和分泌物积聚的可能性（B级推荐）。,（一）吸痰,四、证据内容,10. 预防吸痰所致低氧血症的发生,吸痰前高浓度氧疗（hyperoxygenation）,建议吸痰开始前和吸痰结束后均采用纯氧为患 者加大给氧，时间至少持续30秒，以减少低氧 血症的发生（B级推荐） 。,（一）吸痰,四、证据内容,10. 预防吸痰所致低氧血症的发生,吸痰前过度通气（hyperinflation）,颅内压升高患者；心血管手术术后患者；血流动力学不稳定患者。,过度通气的应用指征：,（一）吸痰,四、证据内容,11. 颅脑损伤患者的吸痰,避免对颅脑损伤患者连续吸痰 吸痰时应做好监测和相关评估 短期高容量通气对患者影响结论未定,（一）吸痰,四、证据内容,12. 吸痰过程中对护士的职业要求,护士必须熟练掌握吸痰技巧，在吸痰过程中保证动作轻柔（级证据）在吸痰前有必要对患者进行个性化评估，在吸痰过程中和吸痰结束后对患者进行严密观察。护士熟练掌握人工通气原理。,（一）吸痰,四、证据内容,（二）气管导管的固定,（三）气囊内压力的管理,（四）气管插管的拔除,（五）气管切开的护理,（二）气管导管的固定,四、证据内容,气管插管必须固定良好，以确保患者的最佳通气状态，避免插管移位或非计划性脱管（级证据）气管插管移位是造成气道损伤的最主要因素，并可能导致一系列并发症（级证据） 。,（一）吸痰,四、证据内容,（二）气管导管的固定,（三）气囊内压力的管理,（四）气管插管的拔除,（五）气管切开的护理,（三）气囊内压力的管理,四、证据内容,气囊内压力过低，有可能不能有效封闭气道，造成气管插管漏气（级证据）。当气囊内压力过高，有可能造成气管局部缺血、狭窄，从而导致炎症和溃疡的发生，并使气管黏膜产生肉芽组织（级证据）。,（三）气囊内压力的管理,四、证据内容,可以接受的气囊内压力介于2540cmH2O（级证据）。就我国而言，中华医学会重症医学分会在机械通气临床应用指南中推荐高容低压气囊压力为2530cmH2O。,（三）气囊内压力的管理,四、证据内容,控制气囊内压力的方法 ：气囊内压力监测（cuff pressure monitoring, CPM）最小漏气技术(minimal leak technique, MLT) 最小闭合容量技术 (minimal occlusive volume, MOV),（一）吸痰,四、证据内容,（二）气管导管的固定,（三）气囊内压力的管理,（四）气管插管的拔除,（五）气管切开的护理,（四）气管插管的拔除,四、证据内容,1. 气管插管拔除前的评估内容,咳嗽强度的评估 （级证据）。呼吸道通畅性的检测 （级证据） 。,（四）气管插管的拔除,四、证据内容,2. 气管插管拔除后的并发症预防,喉部喘鸣的预防喉头水肿的预防,（四）气管插管的拔除,3. 其他注意事项,在拔管过程中应对患者严密监测：吸痰、支气管扩张剂治疗、利尿以及非侵入式正压通气（B级推荐）。 拔管后进行早期非侵入式人工通气能够降低高碳酸血症患者发生呼吸衰竭的危险，并能够降低90天死亡率（级证据）。,四、证据内容（续）,（五）气管切开的护理,四、证据内容（续）,1. 气管切开常见并发症 （B级推荐）,2. 气管切开管的选择 （级证据，B级推荐）,3. 敷料的更换 （级证据，B级推荐）,4. 气管切开口的清洁（级证据，B级推荐 ）,5. 急救设备的准备（级证据）,6. 气管切开患者的排痰（级证据）,7. 气管切开管的去除（B级推荐）,本章循证实践内容中证据强度多为级以上，可信度较高。由于人工气道及相关的护理操作属于有创操作，对患者的生理和心理负面影响较大，不适合进行临床人体实验，目前相关研究多处于动物实验阶段，本章实践内容中涉及一些级证据，多为已经发表的指南内容或权威专家的意见，缺乏严格的临床试验证据，但这些建议多数是经过临床实践验证的有效措施，所以推荐级别均较高，大多数为B级推荐以上，证据在一定程度上有效，建议使用。,五、评价证据,由于本章循证实践内容多来自系统评价、最佳实践信息报告、证据总结报告以及推荐的循证实践内容，证据较为集中，不同主题的证据总结报告会涉及到相同的研究证据，在整理、归纳上述证据内容的过程中，需要对证据等级和推荐分级进行详细比较和归纳，并最终生成、综合得出相关证据和推荐级别，因此本章的证据强度较为稳定，有利于对其推广和临床应用。囿于国内护士执业职责范围，该指南中某些具体措施尚不适用于国内的临床护理实践，对相关证据建议有选择地采用。,五、评价证据（续）,应用以上证据，在患者接受呼吸机治疗的过程中，护士应密切观察患者的呼吸功能状况，观察患者的呼吸频率和呼吸强度，及时听诊患者的呼吸音，密切注意有无气道分泌物增多等情况。在患者咳嗽反射良好的情况下，首先鼓励和指导患者进行自行咳嗽排痰。在全面评估患者状况的基础上，在明确判断出患者需要吸痰的情况下，准备吸痰物品。在可能的情况下，建议采用密闭式吸痰。,六、总结与建议,应选择质地光滑、管壁挺直、软硬适中、弹性好不易弯曲、直径小于气管导管一半的吸痰管。不建议护士在吸痰前常规向气管内滴入生理盐水；建议通过适度湿化患者气道以帮助护士有效清除气道分泌物。在吸痰前采用纯氧为患者加大给氧，时间至少持续30秒。吸痰压力建议设定为80120mmHg之间。吸痰时，将吸痰管插入到气管隆突位置后，然后上提12cm，再开始吸痰。每次吸痰时间不超过1015秒，每轮吸痰连续抽吸不超过2次。吸痰结束后，采用纯氧为患者加大给氧，时间至少持续30秒。在吸痰的过程中，护士严格遵守无菌技术的要求，预防吸痰过程中产生感染的可能。,六、总结与建议（续）,在患者气管插管的日常维护过程中，应及时关注气管插管的固定情况，发现固定胶带有松动应及时处理，避免插管发生移位或非计划性脱管。密切监测气管插管气囊压力的变化，建议维持气囊内压力为2530cmH2O，避免气囊压力过小造成气道漏气，或气囊压力过大导致气管黏膜发生缺血损伤。在患者病情好转、气管插管拔除后，护士应密切观察患者是否有喉头水肿或喘鸣等并发症的产生，若发现有并发症产生的征象，立即向主管医生汇报，协助进行相应的处理。,六、总结与建议（续）,本节所依据的推荐意见分级系统 （JBI，2008）A级推荐：证据有效，可行性强。B级推荐：证据在一定程度上有效，建议使用。 C级推荐：证据在一定程度上有效，可考虑应用其结果。D级推荐：证据在有限程度上有效。E级推荐：证据的有效性尚未建立。,本节所依据的证据分级系统（J