(胰腺炎及急腹症)

,外科护理学（重点讲解）主讲：尹老师,第三十二章胰腺疾病病人的护理,第二节急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。,（一）病因 1.胆道疾病最常见（我国50%）共同通道学说。胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄梗阻胆汁逆流入胰管，活化胰酶。胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。,2.乙醇中毒(酗酒)或饮食不节、暴饮暴食西方最常见。乙醇可使胰腺大量分泌，酗酒和暴饮暴食均可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛；胰液排出受阻，使胰管压力增高。 3.胰管梗阻或十二指肠乳头邻近部位的病变。 4.代谢异常：（1）高脂血症：约5%20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症。（2）高钙血症：甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。,（二）病理单纯性（水肿性）胰腺充血、水肿及急性炎症反应。出血坏死性（重症）胰腺及其周围组织广泛出血坏死。大小网膜、肠系膜、腹膜后脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑低血钙。大量胰酶入血血淀粉酶和脂肪酶升高激活体内活性物质多器官功能受损。,（三）临床表现1.腹痛：主要表现和首发症状。剧烈，持续性并有阵发性加重，进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。 A.胰头部右上腹为主，向右肩部放射；B.胰体部上腹部正中为主；C.胰体尾左上腹为主，向左肩部放射；D.累及全胰上腹带状疼痛，向腰背部呈带状放射（左侧腰背部束带状疼痛）。,2.恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为特点。呕吐物为胃、十二指肠内容物。 3.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致。 4.发热:多数病人有中度以上的发热。 5.低血压和休克：常见于出血坏死型病人。6.腹膜炎体征水肿性压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张；出血性坏死性压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛。注意！严重休克时，体征反而不明显。,补充皮下出血征象：腰腹部蓝-棕色斑（Grey-Turner征）、脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征），见于少数严重出血坏死性胰腺炎外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。,（四）辅助检查 1.实验室检查（1）血、尿淀粉酶重要！血清淀粉酶：12小时开始增高，812小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为5003000Somogyi单位，持续2472小时，35日逐渐降至正常。 血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊本病。 尿淀粉酶：1224小时开始增高，48小时达高峰，维持57日，下降缓慢，1-2周降至正常。 （2）血清脂肪酶：发病后24小时开始升高，可持续510日。因下降迟，对较晚就诊者更有价值。 （3）低血钙及血糖升高：脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑低血钙 血钙于发病后2日开始下降，以第45日后为显著，重型者可降至1.75mmolL以下病情严重，预后不良。,【两个重要问题！】Q1.淀粉酶值越高=病情越严重？答：错误！如持续增高可能有并发症发生。严重出血坏死型腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，淀粉酶值可正常或低于正常。如淀粉酶值降后复升病情有反复。 Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？答：错！还可见于腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻等（但一般多500苏氏单位）。只有500苏氏单位或256温氏单位急性胰腺炎。,2.影像学检查（1）X线 腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。（2）B超、CT 均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。3.腹腔穿刺穿刺液外观血性混浊，可见脂肪小滴。血性腹水的颜色深浅反映严重程度。穿刺液淀粉酶若明显血清淀粉酶严重。,（五）临床分型1.轻型（水肿型）腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎体征轻，限于上腹；血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转。2.出血坏死性胰腺炎（重型）上述症状、体征继续加重；高热持续不退，腹膜炎范围宽，体征重，出现黄疸，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。并发症：ARDS、DIC、急性肾衰竭。死亡率较高。,出血坏死性胰腺炎（重型）化验：血钙降低（2.OmmolL）；血糖升高（11.1mmolL）；白细胞增多（16109L）；血红蛋白和血细胞比容降低；Pa028.0kPa（60mmHg）；血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。,（六）治疗原则 1.非手术初期、轻型及尚无感染者。（1）严密观察和监测1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。,（2）减少胰腺分泌1）禁食、胃肠减压 以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。2）抗胆碱药物：阿托品。注意有肠麻痹、严重腹胀者不宜使用。3）H2受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等，减少胃酸分泌，从而减少对胰腺分泌的刺激。4）应用生长抑素：奥曲肽、施他宁等，抑制胰液和胰酶的分泌。（3）解痉止痛：诊断明确后，疼痛剧烈者可给予哌替啶镇痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。 禁用吗啡为什么?,问题：为什么禁用吗啡？（TANG）答：吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！,（4）抗生素预防感染。（5）胰酶抑制剂：抑肽酶静脉滴注。（6）预防和纠正水、电解质平衡失调、抗休克 。（7）腹腔灌洗：用于重症、腹胀明显、腹腔渗液较多者。2.手术（1）术式：坏死组织清除+充分引流。（2）指征：A.起病凶猛，进展快。B.出现ARDS。C.严重感染征象。D.合并胆道疾患。（选择题）,（七）护理措施1.疼痛护理禁食、胃肠减压减少对胰腺的刺激；协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。药物止痛，必要时在48小时后重复使用。2.饮食护理：维持营养需要量急性发作期禁食水，减少胰液分泌，促进胰腺恢复。严重者早期应禁食水和胃肠减压、肠外营养。待23周后，在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养。逐步过渡到全肠内营养和经口进食。低脂低糖流质低脂半流，少量优质蛋白，逐步恢复正常饮食。,3. 防治休克 早期应迅速补充液体和电解质，密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24小时出入水量；必要时留置导尿，记录每小时尿量。 4. 维持有效呼吸型态（1）观察病人呼吸型态，根据病情，监测血气分析；（2）若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张；（3）鼻导管吸氧，3Lmin；（4）保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；（5）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟；（6）严重呼吸困难及缺氧症状者，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。 5. 控制感染： 监测体温和血白细胞计数变化，协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加强口腔和尿道口护理，预防口腔、肺部和尿路感染。,6. 并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。（2）术后出血：按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。 （3）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘：可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，如保持瘘口周围皮肤干燥、涂以氧化锌软膏。（5）肠瘘：腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。应注意：保持局部引流通畅；保持水、电解质平衡；加强营养支持。,【实战演习】我国引起急性胰腺炎的最常见病因为A.大量饮酒和暴饮暴食B.手术创伤C.胆道疾病D.流行性腮腺炎E.高钙血症,【正确答案】C,西方国家发生急性胰腺炎，主要原因是A.大量饮酒、暴饮暴食B.手术创伤C.药物诱发D.胆道疾病E.高钙血症,【正确答案】A,患者男性，41岁，8小时前饮酒后出现上腹绞痛，向肩背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具有诊断意义的实验室检查为A.血清脂肪酶测定B.尿淀粉酶测定C.血钙测定D.血清淀粉酶测定E.白细胞计数,【正确答案】D,下列最能提示急性出血坏死性胰腺炎的化验结果是A.低血磷B.低血糖C.低血钙D.血清淀粉酶显著增高E.白细胞计数明显增高,【正确答案】C,急性胰腺炎非手术治疗中，在腹痛、呕吐未得到缓解前，饮食的要求是A.低脂饮食B.低糖流食C.低脂，低糖流食D.禁食E.禁食禁水,【正确答案】E,急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现A.腹痛B.腹胀C.手足抽搐D.低血糖E.休克,【正确答案】D,急性胰腺炎常见的病因不包括A.胆石症B.大量饮酒C.急性脂肪肝D.暴饮暴食E.胆道蛔虫,【正确答案】C,患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。1.根据患者的表现，病变部位在A. 胰头B. 胰颈C. 胰体D. 胰尾E. 全胰,【正确答案】E,2.对患者疼痛的护理错误的是A.应用抗胰酶药物B.禁饮食，胃肠减压C.变换体位，按摩背部D.应用吗啡等强效镇痛药物E.应用阿托品等抗胆碱药物,【正确答案】D,患者男，42岁，饱餐后出现上腹持续性疼痛并向左肩，腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎，入院后收集的资料中与其疾病相关的是A.父亲因冠心病去世B.平时喜食素食C.不嗜烟酒D.有胆绞痛史E.24岁时做过阑尾手术,【正确答案】D,36.以下不符合急性胰腺炎腹痛特点的是 A.刀割痛或绞痛 B.进食后疼痛缓解 C.向腰背部呈带状性放射 D.位于中上腹 E.可阵发性加重,【正确答案】B,(118121题共用题干) 患者，男性，41岁，于饱餐、饮酒后突然出现中上腹持久剧烈疼痛，伴有反复恶心，呕吐出胆汁;查体中上腹腹壁压痛，轻度肌紧张，测血清淀粉酶明显增高。118.对该患者首选处理措施为 A.禁食、胃肠减压 B.适当补钙、补钾 C.外科手术准备 D.屈膝侧卧位 E.应用抗生素119.若考虑为水肿型胰腺炎，不应有的表现是 A.腹痛 B.腹胀 C.休克 D.呕吐 E.发热,【正确答案】A,【正确答案】C,120.最能提示急性出血坏死型胰腺炎的化验结果是 A.低血磷 B.低血糖 C.低血钙 D.血清淀粉酶显著增高 E.白细胞计数明显增高121.经治疗后，腹痛、呕吐基本缓解，该患者饮食宜 A.高脂、高糖 B.高脂、低糖 C.低脂、高糖 D.低脂、低蛋白 E.低脂、低糖,【正确答案】C,【正确答案】E,( 7 8 题共用题干） 患者，男性，56 岁，中午饮酒后突然出现上腹中部剧烈刀割样疼痛，向腰背部呈带状放射。继而呕出胆汁，伴高热。急诊入院体检：急性痛苦面容，全腹疼痛，腹肌紧张。7.根据现有资料，该患者最可能的诊断是 A.溃疡穿孔 B.上消化道出血 C.急性胆囊炎 D.急性胰腺炎 E.原发性肝癌8.为进一步确诊，首选的检查是 A.急诊内镜检查 B. B 超检查 C.血清淀粉酶测定 D. CT 检查 E. X 线腹部平片,【正确答案】D,【正确答案】C,（14题共用题干）女性， 56岁。12小时前出现上腹部绞痛，后呈持续性腹痛，伴腰背部沉重感及恶心、呕吐。1年前B超检查出胆总管结石，近半年来曾出现有上腹绞痛2分钟。无糖尿病史。体格检查：体温38.7，脉率120次分钟，血压7050mmHg；巩膜黄染，腹部膨隆，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血白细胞计数18109/L，中性粒细胞0.82，血清淀粉酶120U/L，血钙1.2mmol/L，血糖15mmol/L，尿胆红素（十十）。1首先考虑的诊断为： A.胆道蛔虫症 B.急性重症胰腺炎 C.急性消化道穿孔 D.水肿性胰腺炎 E.急性重症胆管炎,【正确答案】B,2首选的检查是： A.腹部X线 B.腹部B超 C.腹部CT D.细菌学检查 E.放射性核素扫描3一旦确诊，最恰当的处理是： A.禁食、补液 B.解痉、止痛 C.抗休克 D.积极抗休克治疗，争取急诊或早期手术 E.非手术治疗4该病早期最常见的并发症是： A.胰周围脓肿 B.败血症 C.呼吸功能障碍 D.化脓性腹膜炎 E.急性肾功能衰竭,【正确答案】B,【正确答案】D,【正确答案】C,第三十三章外科急腹症病人的护理 本节主题回忆,那些我们曾经复习过的重点（TANG）,第一节概 述（一）腹痛的病理生理 1.内脏性疼痛特点 痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力和压力性刺激（如牵拉、膨胀、痉挛、缺血）所致疼痛较敏感；痛感弥散，定位不准确；疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。2.躯体性疼痛是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。特点：定位准确，且感觉敏锐。3.牵涉性疼痛如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。,（二）临床表现1.症状 （1）腹痛 1）腹痛的部位及范围：腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。 2）腹痛的程度：A.炎症性疾病较轻；B.梗阻性疾病的绞痛较重；C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎剧烈。腹痛加剧常提示病情加重，例外阑尾炎穿孔后腹痛减轻。,3）腹痛的性质重要！A.阵发性绞痛平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等；B.持续性钝痛腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎刀割样锐痛；C.持续性痛，阵发性加剧空腔脏器梗阻合并绞窄；D.持续性胀痛麻痹性肠梗阻；E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛胆道蛔虫病。,（2）伴随症状 1）呕吐：初期反射性呕吐，呕吐次数少，为少量胃内容物；A.机械性肠梗阻频繁而剧烈；B.麻痹性肠梗阻溢出性；C.高位肠梗阻吐出多量胆汁，出现早；D.低位肠梗阻粪臭样呕吐物，出现晚；E.绞窄性肠梗阻血性或咖啡色呕吐物；F.幽门梗阻呕吐物无胆汁。,2）腹胀：逐渐加重低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。 3）排便改变：A.肛门停止排便排气肠梗阻；B.大便次数增多或里急后重感盆腔脓肿；C.果酱样血便或黏液血便肠套叠或肠管绞窄。,4）发热继发感染。5）黄疸肝胆疾病，或继发肝胆病变。6）血尿或尿频尿急尿痛泌尿系损伤、结石或感染等。,3.体征1）压痛部位或压痛显著处常是病变器官所在。 2）压痛、反跳痛、肌紧张腹膜炎3）肠鸣音： 亢进、气过水声，金属高调音机械性肠梗阻； 沉寂或消失腹膜炎、麻痹性、绞窄性肠梗阻。4）直肠指诊：指套染有血性黏液肠绞窄。,（三）辅助检查1.腹腔穿刺 2.腹腔灌洗3.其他X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。,（四）诊断和鉴别诊断要点1.内科腹痛特点先发热或先呕吐，后才腹痛。伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张；查体或化验、 X线、心电图等检查可确诊。2.外科腹痛特点 先有腹痛，后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定，程度重；常可出现腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。,3.妇科腹痛特点 以下腹部或盆腔内痛为主；常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关；妇科检查可确诊。【常见外科急腹症的特点】（1）炎症性（2）穿孔性（3）梗阻性（4）绞窄性（5）出血性,（1）炎症性病变：起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张；体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。,（2）穿孔性病变：腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线片见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失；腹腔穿刺有助于诊断。,（3）梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主；发病初期多无腹膜刺激征；伴随症状（如呕吐、腹胀、大便改变、黄疸、血尿等）和体征。,（4）绞窄性病变：病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛；易出现腹膜刺激征或休克；黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。,（5）出血性病变：外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；以失血表现为主，常导致失血性休克+不同程度的腹膜刺激征；腹腔积血在500ml以上时移动性浊音；腹腔穿刺：可抽出不凝固性血液。,（五）治疗原则1.诊断明确者，需紧急手术治疗。2.暂时难以明确诊断者：积极对症处理，密切观察病情变化，防治抗休克，纠正体液失衡及抗感染治疗；【两点强调】不轻率应用镇痛药（以免影响病情观察）；未能排除肠坏死、肠穿孔等禁用灌肠和泻药。以免感染扩散或病情加重。 3.出现下列情况，积极剖腹探查：疑有腹腔内出血不止；疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者；经积极非手术治疗后，病情无好转反而加重者。,第二节护 理 1.严密观察病情（1）生命体征。（2）腹部症状和体征的变化：腹膜刺激征出现或加重，提示病情恶化（3）动态观察实验室检查结果变化，如三大常规、血电解质、二氧化碳结合力、肝、肾功能等。 （4）记录24小时液体出入量。 （5）观察有无腹腔脓肿形成。 2.体位：半卧位；休克者平卧位。3.禁食、胃肠减压：一般入院后暂禁饮食；并保持胃肠减压有效引流和通畅。,4.疼痛护理对诊断明确或已决定手术可给予解痉镇痛药；诊断不明或治疗方案未确定者禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情；严格执行四禁禁食、禁用镇痛药、禁服泻药、禁止灌肠。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外。 5.输液：防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 6.抗感染：遵医嘱使用抗生素。 7.必要的手术前准备：药敏试验、配血、备皮等。,【实战演习】外科急腹症的特点是A.有停经和阴道流血史B.卧位休息后腹痛好转C.腹痛在前，发热、呕吐在后D.以呕吐、心悸为主要症状E.腹部压痛一般不明显,【正确答案】C,对急腹症患者最应重视的护理问题是A.体温过高B.营养失调C.潜在并发症：休克D.潜在的口腔黏膜损伤E.焦虑,【正确答案】C,急腹症观察时最重要的局部体征是A.肠鸣音变化B.腹膜刺激征C.腹部包块D.腹腔移动性浊音变化E.肠鸣音变化,【正确答案】B,1.男性，32 岁，突发性上腹剧痛4h ，伴有恶心、呕吐，吐出蛔虫1 条，既往有溃疡病史。体格检查：全腹压痛，反跳痛及肌紧张，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，血淀粉酶250 索氏单位。初步诊为 A.急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 B.胆道蛔虫