《商业健康保险目录标准制定与长期发展》保险报告

1、商业健康保险目录 标准制定与长期发展微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删目录 / Contents序言 04前言 05第一章 现实意义：商保目录标准的目的与原则 06一、商业健康保险发展与价值定位 07（一）商业健康保险的发展与现状（二）未来发展的宏观价值与定位二、商保目录和商保目录标准的价值 09（一）商保目录的概念与界定（二）商保目录助力健康保险长期高质量发展（三）商保目录对于医疗卫生体系的价值贡献（四）目录标准的研究意义与方向第二章 实践与借鉴：商保目录建立的国际经验研究 12一、商业健康保险的定位和药品保障类型 13（一）社商合作模式与商保定位（

2、二）医保目录形式以及药品覆盖范围（三）商保在药品保障方面对医保的补充替代作用二、各国商保目录的主要模式 15（一）德国：由行业协会主导建立的商保目录（二）美国：高度市场化构建的商保目录体系（三）英国：基于 NHS 基础的正负面清单机制（四）新加坡：正在经历目录从无到有的过程三、商保目录国际经验小结 27（一）目录是商业健康保险精细化管理的重要依托（二）目录的出现时机与医保成熟度呈正相关关系（三）制定商保目录需要统一指导与差异化定制并存（四）目录的多样性和精细化可有效支撑供需平衡（五）明确的价值评估准入体系是目录有效性的保障02第三章 经验与启示：国内医保目录的发展历程与经验借鉴 30一、医保药

3、品目录的发展和建设经验 31（一）发展历程（二）管理机制二、高值医用耗材的集采和标准推进 35三、医保目录对市场的积极影响 36四、对商保目录建设的启示 37第四章 探索与挑战：国内商保目录的实践探索与落地挑战 38一、商保目录的探索实践 39（一）税优健康险的药品清单实践（二）特药责任的设计和拓展应用二、初期探索的经验总结 43（一）建立商保药品目录成为行业共识（二）现阶段发展面临问题分析三、我国商保目录发展方向的思考 44（一）行业平台组织，形成系统化标准化实施路径（二）经营主体创新开拓，丰富商保目录的多样性（三）建立更加精细化的商保目录使用和管理体系（四）加深与医保体系合作，提升可实施性

4、与可及性第五章 落地与发展：商保目录标准的落地规划与长期发展 46一、商保目录的定位与制定原则 47（一）商保目录的价值定位（二）更具价值导向的目录制定原则二、商保目录标准的建设路径 49（一）建立商业医疗保险药品目录规范指引（二）完成商保目录基础设施建设（三）开展区域性应用试点与落地（四）商保目录的长期完善与补充图表附录 5403序言回顾过去十年，自新一轮医药卫生体制改革启动以来，我国建成了世界上规模最大的基本医疗保障网络，商业健康险的发展也取得了长足的进步，市场规模接近万亿元，健康险在大病经办、惠民保、百万医疗等多个层次领域为医保体系提供了有力支持。随着行业快速发展，人民保障需求不断增长，

5、国家社会陆续出台相关政策鼓励健康险发展，“十四五”规划中专门提出，要鼓励健康险产品创新，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，支持按规定探索推进国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。这就预示着基本医保与商业保险的合作将越来越紧密，在制度、数据、服务等方面的合作将迈上新的台阶，融合的深度、渗透率都将进一步提升。在这个节点，启动商保目录的研究恰逢其时，是从制度设计层面上给行业高质量发展做好充分的铺垫，是健康险向精细化运营方向转变过程中跨出的非常重要的一步。与此同时，这项工作又是艰巨的，我国的基本医保药品目录前后发展了数十年时间，商保目录的研究制定必然也是个长期

6、任务，需要持续深耕、总结经验、迭代完善。在学习借鉴基本医保经验的同时，商保目录还要兼顾可持续化经营的目标，满足广大人民群众多层次、多元化的需求。可以说，商保目录的定位应当是医保目录的补充者和先行者，更是医保的“前置验证器”，将基本医保无法全面覆盖的产品和技术纳入商保支付，扩大保障范围，减少自费负担，同时也可以通过积累相关数据，为这些新药物、新器械、新技术后续进入医保提供卫生经济学评价依据。启动基于上述背景，中国保险行业协会于2021年初，牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会，共同发起了商业健康保险目录标准制定与长期发展研究项目，旨在夯实理论基石，为后续正式建立商保目录明确设计路径，搭建体系框架

7、，为下一步开展具体实施提出理论判断。历时一年，研究报告终于正式出炉。在此，课题组对所有参与、关心和支持本次研究的部委领导、行业机构和业界代表，表示深深的敬意与由衷的感谢！感谢银保监会、国家卫生健康委、国家医疗保障局等有关部委领导对报告给予的高度重视和方向引领。感谢太平洋健康险、中国精算师协会、镁信健康、艾社康、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会 (RDPAC)、中国人寿、新华人寿、人保寿险、平安人寿、太保寿险、太平人寿、阳光人寿、人保健康、平安健康、复星联合健康、平安养老、泰康养老、中再寿险、辉瑞中国、强生医疗、阿斯利康、西安杨森、晖致医药、恒瑞医药等业界同仁的积极参与和大力支持，为

8、报告提供了丰富多元的观点视角和实践材料。站在当下，展望未来，健康险业的远景已然绘就，行业面临着新的发展使命，商保目录的推进将为行业发展筑牢根本，引领历史大局。衷心祝福我们健康险行业在十四五时期继续踔厉奋发，笃行不怠，有所作为，为建设社会主义现代化强国添砖加瓦！课题组编委会2022年2月04前言本课题通过研究商业健康保险目录（以下简称“商保目录”）的商业价值、原则方法、呈现形式、相关标准等核心问题，为建立符合国内保险业发展特色的商保目录体系提供理论基础。具体研究思路上，围绕商业健康保险的价值定位，通过分析国内外主要商保目录和与当地医保目录融合模式、当前国内保险企业在探索商保目录实践中的缺陷不足等

9、问题，提出体系化、前瞻性建设思路。课题将聚焦三大研究内容：一是以商保目录作为切入点，通过梳理商业健康保险发展过程，从促进医疗保障体系各层次衔接、满足居民多样化医疗服务需求、推进医药险产业融合等多个维度，分析商保目录对于健康保险和整个医疗卫生体系的预期价值，并由此提出商保目录发展的定位与指导原则。二是通过梳理国外商保目录、医保目录的建立方式、参与方、形成机制、评价体系和配套措施等实践经验，总结分析国外商业健康保险如何通过商保目录实现与医保融合发展，以及如何开展商业保险内部风险控制。同时，通过梳理国内经验，总结当前我国商保目录探索阶段的特点与不足，发现问题根源，寻找改进空间。三是基于商业健康保险的

10、价值定位，以及国内外商保目录的经验，分析未来我国在商保目录的模式和标准等方面的发展方向，提出具有指导性意义的商保目录发展原则、模式与路径，形成分阶段的方案建议，为后续商保目录的具体实施落地提供指引。05第一章现实意义：商保目录标准的目的与原则微信公众号-今日保条-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删 一、商业健康保险发展与价值定位“十四五”规划和2035年远景目标纲要明确提出，“人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展”，为今后一个时期我国构建多层次医疗保障体系提供战略指导方向。商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，需要发挥更大的保障职能，满足多样化

11、医疗服务需求，促进多层次医疗保障体系更加公平、更可持续、更有效率。（一）商业健康保险的发展与现状增速领先，成为行业新的增长点。商业健康保险保费规模在过去十年取得快速发展，截至2020年底，商业健康保险年度保费收入达到8172.71亿元，相比于2010年的677.47亿元，十年间增长了12倍，年复合增长率超过28%，同期人寿险和财产险原保费收入年均增速分别为9.5%和11.84%。健康险保费收入在人身险当中的占比也从2010年的 6.39%上升到至2020年的24.52%，商业健康保险已成为我国保险行业发展的重要增长点。与此同时，商业健康保险理赔支出也在不断提升。2020年健康保险赔付支出292

12、1亿元，十年间健康保险赔付支出年增长率达到27%以上，保障能力提升显著1。伴随业务规模的高速增长，商业健康保险的产品投放和供给模式也在转型，积极响应国家建设多层次医疗保障体系的政策规划，在保障范围、保障深度和可保人群等方面都有所创新。长期费率可调医疗险的监管规定出台后，商业健康险市场迈出了保障长期化发展的步伐；百万医疗产品不断迭代升级；“互联网+”、“保险+健康”、 “管理式医疗”、药品PBM模式等领域也在快速发展过程中。潜力巨大，存在产业化市场空间。银保监会等部门联合发布的关于促进社会服务领域商业保险发展的意见中提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超2万亿元。要达到这一目标，意味着2

13、021年起5年间，商业健康保险市场要保持年增长率在19.8%以上，机遇与挑战并存。从保险密度和保险深度来看，商业健康保险发展空间仍然巨大，其基于支付角色串联医疗健康上下游生态主体，预期将形成巨大的产业增长机会。但随着市场参与主体的增多、商业健康保险产品突破医保目录限制、向医保外延伸的风险敞口加大、代理人渠道人口红利不再、保险机构积极转型升级等各种因素的叠加，商业健康保险也开始出现高速增长放缓的现象，发展面临的挑战同样严峻。产品形态同质，差异化供给不足。由于缺乏有效的目录类管控工具，产品创新和服务升级难以深入。我国商业健康保险产品目前主要集中在以定额赔付为特征的重疾险及以医疗费用赔付为特征的医疗

14、险，失能、长期护理和医疗意外保险市场份额较小。数据显示，疾病保险保费贡献率达到70%2，医疗保险基本以百万医疗为主，其他险种占比极低。中国保险行业协会2020年度商业健康保险发展形势调研报告-热销产品分报告数据显示，保费最高的三款产品的保费收入在同类产品中占比的中位数为68%。1 数据来源：银保监会统计数据2 中国保险行业协会2020年度及2021年一季度商业健康保险发展形势调研报告07当前，国内险企在针对参保人的大人群管理上仍然处于粗放发展阶段，还远未达到在中后台层面对大人群进行风险分层和分类触达的精细化管理，难以针对性的开展精准干预，这也导致了目前商业健康保险在产品责任上主要涵盖住院服务，

15、对于高频、风险控制难度较高的门诊与慢病服务，则缺少可量化的普适产品。产业合作深度较浅，生态价值发挥有限。健康保险是典型的管理型险种，与医疗体系具有天然的内在联系。与大健康生态上下游深度关联、实施专业化和精细化管理，是健康保险业务经营的重要特征。现行模式下，由于保险行业和医疗医药产业架构之间的割裂，保险机构长期只能担任事后理赔的角色，其费用管控能力无法精准延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足，其参与医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。药企与商业健康保险融合的疗效险或针对单病种的特药险对产品限制较强，业务销量有限；保险机构缺少目录制定、

16、直付药店网络以及药品保险理赔相关的管理能力。商保赔付支出对卫生支出分摊作用有限。从商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，2020年赔付率为35.74%，仍有提升空间。从卫生总费用来看，2020年健康保险赔付支出占比仅4.04%，虽然较历史已经有较大提高，但与同样以社会保险为核心的英国、德国（其商保支付占比为8%-10%）相比，我国健康保险在医疗卫生领域的保障能力仍需进一步加强。（二）未来发展的宏观价值与定位商业健康保险未来的发展定位不仅仅是着眼于保险业的自身发展，更应该成为实现共同富裕、推进“健康中国 2030”、深化医疗卫生体制改革、健全多层次保障体系的重要组成部分。商业健康保

17、险应当具有助力健康中国建设、推进医改深化等高度使命感，定位于解决老百姓的多层次医疗保障需求、促进健康产业发展，以调整个人医疗卫生费用支出结构为目标，才能真正做到行稳致远。一是成为健康中国的重要参与方。在“健康中国2030”国家战略下，商业健康保险一方面要以保障方的角色促进全民健康水平，以提升全民健康为己任，提供完善的、惠及全人群、覆盖全生命周期的健康保险保障；另一方面要以支付方的角色促进健康相关产业的繁荣发展，以特有的“金融服务”属性整合支付能力，在健康产业链中成为融合医疗健康服务供需双方的枢纽位置。二是成为深化医改的重要推动方。一是发挥更大的支付作用，调整个人支出在医疗费用中的占比。在200

18、8年“新医改元年”，个人支出占我国卫生总费用比例是40.4%，2020年这一数字下降到了27.7%；在基本医保边界日益清晰的情况下，降低个人支出占比将是商业健康保险的重要使命，降低医保支付和个人支付压力不仅是商保之急，也符合医改的方向。二是发挥健康风险管控能力，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，通过主动介入客户的风险管理过程，在商业健康保险的服务中引入健康促进、慢病管理、疾病护理等健康管理手段，将客户健康风险管理前置化，从根源上提升健康保障。三是成为医疗行为和医疗费用的管控方。随着商业健康保险保费规模和保障作用的进一步扩大，有助于更加丰富国家医疗费用支付结构，为医疗市场增加新的医疗行

19、为和医疗费用的管控方与支付方。三是成为多层次保障体系的重要建设方和衔接方。国家医保局成立以来，在实现更有价值、更有效率的医保管理与医保支付方面做了一系列的探索。统一的待遇清单制度、医保目录动态化调整机制、集中带量采购范围的逐步扩大、DRG等多元复合支付方式的实施，大大提高了基本医保的支付效率和医保基金的可持续性。商业健康保险08作为基本医保的重要补充，需要在多层次保障体系建设中发挥更大的作用，满足民众日益多样化的医疗保障需求。通过营造创新性、多样化的医疗保障供给环境，增强民众安全感的同时，实现险企的高质量发展，成为扩大中等收入群体、实现共同富裕的重要保障。 二、商保目录和商保目录标准的价值商业

20、健康保险在经营模式上的可持续发展，离不开产品创新、精细化风控、医疗医药介入等方面的专业化。保险机构对于医疗险的风险管控，目前主要通过免赔额、保额、赔付比例、参考医保目录、医疗场景分类、定点医院清单等方式进行控制。但从满足参保人医疗需求的角度，未来需要体系化的商保目录作为支撑，进而实现更为精细化的保障责任界定与管理。国内外经验表明，运用清单类的目录化管理模式，是商业健康保险精细化管理的有效手段。商保目录不仅能够支持保险机构对健康保险产品开展有效风控和管理，更具有满足参保人差异化健康保障需求、填补基本医疗保障缺口、提高医疗机构经营积极性和收入水平，激活医药器械企业创新活力等多重功能。近年来部分地区

21、和保险机构所探索的商保目录，其形式、运营效果各异。随着特药险、惠民保等产品普及，商业健康保险药品目录正在从敞口式管理向精细化管理转变。但在目录建立过程中也走了许多弯路，包括数据缺失、医药行业知识匮乏等，使得部分目录既无法满足参保人需求，又无法保证供给的可持续性。本次课题旨在总结国内外目录经验的基础上，分析目录可行的标准及其形式，更好地发挥商保目录未来的价值。（一）商保目录的概念与界定从广义来说，商业健康保险的目录涉及到多个类型，常见的有疾病保险的疾病目录、护理保险的服务目录，以及医疗保险的药品目录、耗材目录、诊疗项目目录、定点机构目录等。中国保险行业协会组织制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范

22、就是目录的一种表现形式，其对重疾险的发展和规范起到了很大的促进作用。从我国基本医保的模式来看，通过药品、诊疗项目、医疗服务设施“三目录”的形式，明确了基本医疗保险的保障范围。近年来国家药品目录谈判的成效逐年提升，已经形成了较为成熟的医保药品目录谈判机制与动态调整机制。国家医疗保障局于2021年6月研究起草了医疗保障法（征求意见稿），提出将探索建立高值耗材医保目录。医保目录的建立和定期调整，极大地提高了医保基金的使用效率，也为商业健康保险提供了一定的参考。商业健康保险同样需要通过“目录”的形式开展经营。考虑到药品目录是保险机构目前最为关注的目录形式，也是基本医保准入和更新机制最为完善的目录形式，

23、更适合作为商保目录研究与发展的切入点。因此，本次课题将聚焦商业医疗保险，以药品目录为核心，以部分高值耗材、数字疗法、创新技术等其他目录形式为辅，研究商保目录对于商业医疗保险的价值和经验，提出未来的发展模式。09（二）商保目录助力健康保险长期高质量发展商保目录是商业健康保险精细化管理和创新增长的重要工具，对于商业健康保险的长期发展有重要的意义。首先，开拓以民众为中心的商业模式，满足多元化医疗偏好。商业医疗保险长期缺少医疗费用支出的有效风险管控手段，这也造成了产品形态一直无法在参保人群、保障责任等方面取得实质性突破，致使民众对于商业保险产生了“有需求买不到，无需求硬推销”的印象。通过建立药械目录，

24、对商业医疗保险的赔付范围、发生率、使用率、费用分类进行更精细化的管控，将对商业医疗保险在拓展覆盖人群和产品责任等方面起到极大的促进作用。通过建立后端的商保目录精细化控费，打开前端的承保限制，可以让更多的民众获得保险保障；通过对药械费用的精细化管控，助力保险产品向单病种保险、带病体保险的实质性延伸。同时，创新药品、创新医疗耗材和治疗方式的保障覆盖，可以满足民众在基本医保之上更多的医疗需求偏好和对于高品质医疗服务的追求，最大程度地尊重民众的“消费者主权”。其次，通过药品供应管理，打造药品福利管理模式。商保目录不单是一份赔付清单，也是就医管理、药品评价、价值医疗能力的综合体现，有助于提高保障价值与患

25、者价值；通过对保险赔付药品的目录化管理，支付规则的引导，建立配套的相关服务，提高商业健康保险对医疗行为、药品处方的介入管理，加强医疗行为和医疗费用的管控，促进药品福利管理和管理式医疗的形成。另外，通过药品使用界定，实现有效风控与精准定价。通过建立目录的形式来提高商业保险的风控能力，不仅是药品的议价采购，更多的是通过目录这一形式对保险的赔付范围、支付标准、理赔规则等做更加精细化的管理与界定。常见的目录形式如负面清单或正面清单，都是通过将部分药品进行排除或者将部分药品进行纳入以及使用限制等措施，来提高保险在药品支出方面的效益，进而提高风控能力。（三）商保目录对于医疗卫生体系的价值贡献从国外商业健康

26、保险药品目录形成模式来看，足够的支付规模、保险对医疗行为和药店网络的介入水平、精细化的药品赔付管理等医药险合作机制，是建立商保目录重要依托。建立商保目录，也是保险行业深度参与医疗体制改革、提高管理式医疗能力的重要抓手。通过商保目录满足和厘清日益多样化的医疗保障需求，与基本医保目录形成有机互补，促进多层次保障融合。商保目录是商业健康保险基于保险合约明确权责和保障范围、满足多样化的医疗保障需求的重要工具，可覆盖民众的三大需求。一是基本医保覆盖范围外的医疗服务需求。近年来的医保目录谈判工作引起了社会的广泛关注，这也说明老百姓对于药品保障的诉求。在基本医保覆盖范围外，仍存在临床需要、患者需要的药品，目

27、前这部分费用仍以个人支付为主。二是可能产生重大医疗费用的医疗保障需求。对于部分罕见病、高值药等保障呼声较高的产品，以及许多创新型的新技术、新方法如数字疗法、Car-T等，短期内进入基本医保的难度较大。对于这类可能产生重大医疗费用支出风险的人群、疾病类型、费用构成等可以通过制定商保目录形成明确的保障匹配。三是差异性医疗服务保障需求。随着中产阶层的不断扩大，对医疗服务和医药产品的需求也更加多样化。与基本医保的待遇清单制度不同，商业健康保险面向的客户与需求是多样化的。市场上必然存在高、中、低等不10同的市场层级、价格区间、产品定位的商业健康保险。在DRG、集中采购等一系列政策驱动下，医保对于“过度医

28、疗”管控效果明显提升，但也潜在存在着“过少医疗”的可能。商业健康保险可以从保障参保人的多样化医疗服务需求入手，在产品设计上将国家集采未中选但品牌度好、患者有差异化需求的原研药品纳入商保目录，同时通过限制单次额度，限制支付范围（急诊或合作药企的慢病治疗药品）等方式实现动态管理。通过商保目录助推“医药险”产业间融合发展，打通产业深度合作通道，满足生态各方创新发展诉求。保险机构长期存在衔接医保与医疗卫生体系的强烈诉求。商保目录的设计与应用过程，也是实现医疗、保险、药企三者之间融合，从而优化“医药险”生态闭环的过程。对于医药行业，助力制药企业实现创新准入。商保目录提供医保外多元的准入路线，推动高品质、

29、创新型、有一定溢价治疗手段的普及；制定明确的商保准入规则和以医疗价值为导向、以临床数据为基础的商保目录，推动医药企业的持续创新和发展。对于医疗行业，助力医疗行业的升级发展与深化医改。通过商保目录精细化的支付管理调动医院积极性，满足患者需求的同时优化医院、医生收入结构，体现技术劳务价值，引导医疗资源合理配置和长期发展；通过商保准入促进新药新技术在临床更及时的推广与应用，提高医院诊疗水平。（四）目录标准的研究意义与方向目前市场上部分健康保险产品已存在的“特药目录”、“赔付清单”等，是保险机构探索商保目录的有益实践，但也存在很多问题。例如，不同保险机构在设计产品时分别跟不同药企沟通测算数据，数据质量

30、参差不齐，甚至无法支持有效精算定价；由于目录选择对专业性要求较高，部分保险产品的目录筛选规则缺少对于价值、公平、经济性的兼顾，无法真正解决患者的疾病需求，也难以满足保险机构自身的风控要求；另外在保险行业内部并没有形成科学标准的建立方法，对商保目录的认知较浅，影响到商保目录在商业创新模式中的应用。本次课题将通过分析国际上商保目录建立的实践案例，结合国内“类商保目录”的探索经验，尝试研究出国内商保目录及其标准的建设路径和发展方向。课题聚焦的核心问题主要为：商保目录的必要性和动因。包括希望通过商保目录解决的问题和短中长期可能达成的目标。商保目录的建立时机与发展阶段。从国际经验上分析商业健康保险形成商

31、保目录的时间对应的商保的发展阶段，提出指引。商保目录的表现形式。包括正面清单、负面清单等形式，大目录、小目录等目录覆盖范围，以及具体的目录管理方法，提供商保目录的多样化与精细化模式参考。商保目录的遴选机制。包括参与方、药品筛选标准、原则等，以及遴选过程中的卫生经济学方法与精算方法，为我国商保目录发展提供核心方法论上的参考。商保目录的制定标准。关于商保目录标准的形式存在多种选择，有行业统一目录、部分产品类型的统一目录、以及保险机构独立设计目录等多种形式，但无论何种目录，其管理方法、呈现形式等方面均体现出一定程度的统一性与标准化。11第二章实践与借鉴：商保目录建立的国际经验研究微信公众号-今日保条

32、-搜集整理，版权归原作者保险新闻资讯和资料分享平台，侵删国际经验研究可以提供两方面价值：一是通过对国际上主要国家的商保目录进行梳理，为我国商业健康保险目录的整体发展模式和路线提供经验借鉴；二是吸取国际上商业健康保险在制作目录时的技术方法和管理手段，为国内制定商保目录提供参考。 一、商业健康保险的定位和药品保障类型不同国家的社商保险定位，决定了商业健康保险在本国的发展空间和保障内容，也决定了商保目录的主要模式。分析国际上主要国家的商保目录，首先需要分析其医疗保障体系的模式与商保定位。（一）社商合作模式与商保定位按照医保体系差异、覆盖人群范围的不同，国际上商业健康保险的人群定位主要有两种类型。一类

33、是补充型，商保人群同时享有该国的公费医疗或社会保险，商保的定位主要是医保范围外的补充或提升。另一类是替代型，医保只覆盖少数特定人群，商保作为主要补充（如美国），或者是商保与医保法定涵盖不同的人群（如德国的高收入人群）。从商保目录的角度出发，补充型与替代型差异体现在，补充型的商保，需要考虑在医保的保障范围基础上做衔接，探寻商保的补充形式和定位；替代型的商保属于医保的“替代者”，不需要考虑医保的保障范围而做衔接，其保障责任设计一般优于医保。1. 以替代型为主的美国和德国（1） 美国美国是世界上商业健康保险规模最大的国家，其医疗保障体系也是以商保为主，覆盖大约55%的人口（其中雇主险占比49%，个人

34、险占比6%）；其次为政府主导的Medicare计划和Medicaid计划，分别覆盖约美国17%和18%人口；另外2%人口的保障计划由美国军队所提供；剩余约8%的人口不持有任何健康保险计划。从赔款支出来看，美国2016年健康保险总支出约2.4万亿美元，其中商保支出占比48%，Medicare支出占比28%，Medicaid占比 24%3。在Medicare计划内部，由CMS监督管理的PartA、PartB，和自愿参保、商保公司与联邦签订合同并提供医疗保险服务的PartC（Medicare Advantage），以及由商保公司运营、个人自愿参加、联邦予以赔付的PartD（处方药品补贴计划）、Med

35、igap（补充保障）之间，实际上也形成了“基本+补充”的模式。但是从更为广泛的覆盖人群来看，政府主导的Medicare和商业为主的雇主险分别覆盖不同的人群，从这一角度出发，美国商保主要属于医保的替代型。（2） 德国德国在90%的人口参加法定医疗保险的情况下，商业健康保险的参保人群主要有两类：一是税前年收入超过一定额度的人群，他们可选择退出法定医疗保险而加入替代型商业医疗保险；二是所有居民，可以在参加法定医疗保险的基础上，购买补充型商业医疗保险作为补充（法定医疗保险为防止过度服务，对服务程度有所限制）。从产品多样性和发展的精细度等方面来看，德国替代型商业健康保险相对德国的补充型商保具有更重要的研

36、究价值。3 中国多层次医疗保障体系建设和国际经验研究报告海外国家经验借鉴，RDPAC、PHIRDA132. 以补充型为主的国家除美、德以外的多数发达国家，商业健康保险以补充型为主，但其模式有所不同。商业健康保险需要和医保的保障范围进行衔接，包括医保范围内的自付部分，医保范围外的医疗费用，更好的待遇项目和诊疗条件等。新加坡的补充型商保（Integrated Shield Plan，IP）是在政府指导下对全民医保（Medishield Life）的补充，这类商保虽然由个人自愿购买，但政府对于这类商保的保障范围有较为明确的界定；英国、澳大利亚等国的商业补充健康险则为完全市场化运作。从保险保障范围上来

37、看，英国、澳大利亚等国的保险责任以医保外的药品、新型技术、更好的服务、更多的服务类型等为主，荷兰等国家因其医保已经覆盖几乎全部药品，商保的补充则以医疗服务项目为主。各国商业健康保险均直接受到当地医保模式和人群覆盖度的影响，商保需在医保的边界外寻找补充空间。（二）医保目录形式以及药品覆盖范围1. 医保的正负面清单目录形式国外医保药品目录一般采用正面清单和负面清单形式。正面清单可以理解为类似我国医保目录的准入制，如美国Medicare、澳大利亚等，采取正面清单的国家往往会有明确的药品准入制度，如审批制、谈判制等。负面清单常见的有英国、德国等国家，以排除法为主，主要有两种类型，一是药品类型的排除，如

38、德国将仅适用于轻微症状的药品、低效药品、保健药品和大部分非处方药品列入负面清单，不予赔付；二是具体药品的排除，如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）会对新上市药品进行卫生经济学等方面的评估，将性价比低的药品列入医保负面清单不给予赔付，或者列入医保“灰目录”仅对特定疾病予以赔付。图表1：德国医保支付负面清单类别排除医保支付时间药品举例使用于轻微症状的药品1983感冒药、泻药及非抗真菌口腔药等无效益（ineflcient）药品1991顺式疗法的药品、草药等“life-style”药品2004戒

39、烟治疗用药、减肥药及抑制胃口的药品等非处方药品（OTC drug）2004/2. 各国医保对药品覆盖范围的区别德国、荷兰等国家除了草药以及部分疗效不确定的药品外，其余药品均可纳入医保赔付，几乎可以做到上市药品的全覆盖。而以英国、澳大利亚为代表的国家，其医保目录虽然已经覆盖了大多数药品，但是仍然在医保准入阶段对于部分药品会有排除政策，这为商保提供更为广泛的药品保障提供了空间。14（三）商保在药品保障方面对医保的补充替代作用商业健康保险在药品方面的保障可以分为以下三种类型。1. 替代服务项目和药品目录：德国、美国等国家，商业健康保险定位为替代型，商保的定位主要是提供替代服务项目和药品目录。2. 补

40、充服务项目和药品缺口：英国、澳大利亚等国家，其医保存在一定的药品保障缺口，商保的定位主要是补充服务项目和药品目录。3. 补充服务项目缺口：荷兰、日本等国家，其医保对于药品的保障已经较为充分，商保不需要在药品方面承担过多的责任，所以当地商保的主要定位是补充服务项目缺口。图表2：各国商保定位与社商衔接模式国家医保目录医保药品商保定位社商衔接德国负面清单接近全覆盖替代型为主，补充型为辅替代服务项目和药品目录美国正面清单存在部分缺口替代型替代服务项目和药品目录英国负面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口澳大利亚正面清单存在少量缺口补充型补充药品和服务项目缺口新加坡目前无，2022年后正面清单2

41、022年后存在门诊目录缺口补充型（政商合作）补充服务项目缺口补充型（高端补充）补充药品和服务项目缺口荷兰正面清单接近全覆盖补充型保险机构承保并运营法定和额外的医疗服务项目日本正面清单接近全覆盖补充型补充自费和先进医疗服务缺口 二、各国商保目录的主要模式（一）德国 456：由行业协会主导建立的商保目录1. 目录的形成逻辑德国没有社会医疗保险赔付药品正面清单，原则上所有处方药只要获准进入市场就自动纳入医保赔付范围。仅适用于轻微症状的药品、低效药品、保健药品和大部分非处方药品列入负面目录，不予赔付。新药在上市6个月内与联邦联合委员会（G-BA）进行额外效益评估与价格谈判。德国医保的管理机构全国法定健

42、康保险基金协会（GKV）和各制药公司确定医保支付标准。仿制药药品按活性成分被分组定额，药品的定额组决定了法定医疗4 德国医保（中）| 大开眼界的医保治理模式与控费“杀手锏”5 创新药专题报告：从药物经济学看创新药定价逻辑的重塑 - 热点资讯 - 未来智库 ()6 德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究_联邦 ()15保险基金向一组含有相应活性成分（即所谓的固定金额组）的药品支付的最高金额；创新药则是基于药企自行设定的原始价格协商折扣赔付金额。在此过程中，德国商保的行业协会私人健康保险协会（PKV），代表保险机构同步参与评估。在医保负面清单的基础上，商保同样采取负面清单（排除法）的形式，但评估

43、过程存在差异：一是商保的负面清单更少；二是商保对创新药赔付更多，使用更快。德国医保存在创新药的额外效益评估，并与药企协商赔付价格，同时存在审核时间和流程上的限制。而商业健康保险的投保人通常比法定医疗保险投保人能更快获得创新药物，因为在私人医疗保险中，最重要的是治疗的必要性，无论是否有另一种更便宜的药物可用，都将在合同约定的框架内赔付所有针对治疗有使用必要的药物。三是仿制药赔付更好。德国医保根据药品定额组和价格参照体系定价，而商保则会商定药品定额组之外的赔付金额。图表3：德国医保目录与商保目录的差异新药上市6个月内与G-BA进行额外效益评估和谈判联邦联合委员会（G-BA）医保基金协会（GKV）商

44、保行业协会（PKV）u PKV代表保险公司同步参与药品评估 PKV协会同步参与制药企业进行药品 创新药评估 折扣谈判 患者更快速、简易审核的使用到创新药物 仿制药评估 PKV协会同步参与评估，商定药品定额组之外的报销金额 部分医保排除的药品可进入商保报销（如草药类） 负面清单 额外效益评估 创新药评估 药企与GKV协商报销价格 存在审核时间、流程的限制 根据药品定额组和价格参照体系定价 仿制药评估 价格管制工具，不对处方构成限制或排斥 排除轻微症状、无效益等类别药品，其他药品上市默认进入医保 负面清单 总体来说，德国在医保已经采取负面清单之后，仍能做到对几乎所有药品进行医保赔付。德国的商保目录

45、特点在于，同样是负面清单为主，但是有更少的排除项，并且对于负面清单以外的药品有更高的赔付金额和更少的使用限制，其药品目录及相关评估过程，主要用于明确药品在商保的采购价格和支付金额。2. 社商目录机制与规则（1） 社商保障服务差异相较于法定医疗保险，德国商业医疗保险对于投保人有以下优势：一是提供较高待遇，投保人可以得到费用较高的主任医师的诊治；二是增加待遇项目，商业健康保险投保人可赔付眼镜费用、镶牙费和住院单人间费用等；三是方便投保人就近治疗，法定医疗保险病人需经过门诊医生转诊才会被安排住院治疗，而商业健康保险投保人可以直接到公立医疗机构或费用较高的私人医疗机构诊治。16（2） 医保目录机制与规

46、则法定医疗保险的负面清单主要包含三类药品：部分OTC药品、轻微不适的治疗药品和生活方式药品。自2004年1月1日起，非处方药一般不包括在赔付范围内，但也有两个例外：12岁以下儿童或18岁以下有发育障碍的青少年；被公认为标准治疗严重疾病的特定非处方药。在医药产品指南的附录一“OTC概述”中，G-BA规定了46条规则来确定哪些OTC药物被认为是治疗严重疾病的标准疗法，可以由签约医生作为有理由的例外开处方，例如仅用于治疗与肿瘤疾病、巨结肠等疾病有关的泻药、在冠心病、心肌梗塞和中风术后护理中作为血小板聚集抑制剂的乙酰水杨酸、用于治疗痴呆症的银杏叶提取物等。其次，用于治疗轻微疾病的药品同样被排除在赔付范

47、围之外。这同样适用于并非旨在治疗疾病而只是为了改善生活质量的“生活方式药物”。因为这些药物服务于满足个人需求或增强自尊，不是或不专门用于治疗疾病，而是用于治疗仅由于自然衰老过程导致的结果，并且在医学上没有必要。G-BA在医药产品指南的附录二中，规定用于减肥、性功能障碍、增加性欲、尼古丁成瘾、改善头发生长、拉皮等药品不得作为法定医疗保险的福利而开具处方。对于仿制药，德国医保引入价格参照体系，药品按活性成分被分组定额，一般将这些药品当前价格的50分位数作为最高支付限价。药企可以将价格定在最高支付限价之上，两者的差价由患者支付，由于这将影响药品销售，大多数药企都将价格定在限价以下。药品定额组是纯粹的

48、价格管制工具，不对处方构成限制或排斥。含有受专利保护的活性成分的药物不会被归入定额组，对于新药和专利药，在新药上市后三个月内，G-BA的法定任务是在所有新批准的具有新活性成分的药物进入市场后立即对其进行额外效益评估。对于已证明具有额外效益的药物，在六个月内，全国法定健康保险基金协（GKV）会和各制药公司基于药企自行设定的原始价格协商折扣赔付金额，协商不成的，由仲裁委员会按照欧盟标准决定赔付金额。虽然德国的社会保险采取负面清单的模式，但G-BA依然会对药品的支付价格进行评估与价格谈判，采用定额组、额外效益评估等价格管理形式。如果新药与适当的对照疗法相比没有额外的价值，可以将该药品转到定额系统，如

49、果不能分配到定额组，也可以约定赔付金额，但每年的费用不高于对照组的费用。（3） 商保目录机制与价值商保目录实际上是PKV代表其会员公司（各商业健康保险机构）与制药企业进行药品折扣谈判，其涉及的范围主要是G-BA谈判中未被分配到固定金额组的药物。德国的健康保险行业具有高度自治的特点，商业健康保险机构均为健康保险协会的会员，行业协会代表成员公司与医疗机构、制药企业等进行谈判，对医疗服务价格、药品折扣进行调节，控制商业健康保险的药品费用支出。PKV不仅扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色，维护整个行业的权益，同时还代表所有会员17公司与医院、医师、药厂等相关利益主体就服务标准和质量、医疗

50、服务价格、药品折扣进行谈判，以避免单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。比如，对健康保险投保人的医疗费用标准就由德国商业健康保险协会和德国医生协会、医院协会谈判确定。商业健康保险协会商定医药产品时，追求便利性、质量和经济效率，其调整是动态的，与新药上市的速度相匹配。商业健康保险协会可以与制药公司就药品赔付及被保险人的药品供应达成协议，特别是可以商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额，还可以就赔付金额商定额外的折扣。德国商保目录的整体机制和定价规则可以为医药创新提供快速且更高的资金支持，商业健康保险成为了医药创新的驱动力。随着人口老龄化和慢性病高发

51、，法定健康保险的资金紧张使得门诊医疗状况明显恶化。但商业健康保险为医生带来了可观的收入，有利于医疗机构投资先进的仪器设备以及医疗创新，保证了商业健康保险的良性运转。德国商保目录为商保的市场地位奠定了坚实的基础，提供了与法定健康保险既竞争又互补的市场定位7。（二）美国：高度市场化构建的商保目录体系1. 目录的形成逻辑美国采用的是由保险机构、美国药品福利管理（PBM）公司自行制定目录的模式，同时将药品目录与药品服务绑定，具有多样性、精细化的特点。美国的商业健康保险基于替代型模式，需要提供相关服务项目和药品，所以美国的商保包含各类产品的药品目录。这些目录初期主要由保险机构自行设计，但随着PBM行业的

52、发展，各PBM公司从其业务发展的角度，会将药品零售渠道的处方审核权和健康保险的药品目录都掌握在自己手中。当前美国最大的三家PBM服务商的业务规模已经占据了市场总量的70%。因此，美国许多药品目录的设计方主要是PBM公司，这些公司会将其设计的目录匹配到相关合作的保险机构或保险产品上。（1） 多样化形态美国作为全球最大的商业健康保险市场，其产品的分类也十分复杂，所以保险机构或PBM公司往往会具备全量的药品信息，按照保险产品分类或价格区间，匹配成不同的药品目录。以旗下同时有保险机构和PBM公司的联合健康集团为例，其官网上公示了明确的处方药清单，供参保人根据自身购买的保险产品来查询具体的药品保障。但保

53、险机构的处方药清单并不是所有保险产品完全一致，而是根据产品类型分多个维度。一是面向不同客群的保险产品提供不同的目录，如个人健康保险、小型公司、大型公司等，这主要是因为不同客群的标准保险条款往往会有不同的价格区间和定位，对应的目录也不尽相同。7 商业健康保险在德国医保体系中的定位与策略及其借鉴意义邵晓军18图表4：美国联合健康保险针对不同客户群的药品目录分类二是会根据不同州郡和地区设置不同的目录版本，这主要是因为保险机构在不同地区会有不同的药品协议价格和供销渠道。图表5：美国联合健康保险针对不同区域客户的药品目录分类19三是会根据不同的产品价格区间和定位设计不同的目录，如联合健康的标准处方药清单

54、中，有“优势”、“传统”、“基本”等清单类型，每一个类型都对应着不同定位的保险产品。例如，“优势”清单对应UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan, River Valley medical plans等保险产品，“基本”清单对应 UnitedHealthcare, All Savers, Golden Rule, Neighborhood Health Plan, River Valley等保险产品。（2） 精细化管理每一种商保目录都对应一个正面清单，清单往往涵盖一千种以上的处方药品，并会对药品限制到商品名，一般每年更新二至三次。尽管存在着非常繁多的药品目录，但是联合健康依然将每一个目录内的药品都做了具体的使用限制。下图为目录的具体形式示例：图表6：美国联合健康保险药品目录示例8药品