肾小球肾炎的病理(肾综)

肾小球肾炎的病理类型（肾综）,复习,病理类型,主要讨论原发性肾小球肾炎的病理类型。（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（四）IgA肾病（五）慢性肾小球肾炎,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型,肾病综合征主要临床表现（三高一低）：大量蛋白尿低蛋白血症高度水肿高脂血症,肾小球毛细血管壁损伤（关键性改变）长期大量蛋白尿低蛋白血症，血液胶体渗透压降低机制尚不明确 一般认为低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成 血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关 脂尿表明GBM通透性增高,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,引起成人肾病综合征最常见的原因又称膜性肾病（membranous nephropathy）病变特征： 肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，肾小球基底膜侧出现含免疫球蛋白的电子致密物 约有85%为原发性,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,病因和发病机制慢性免疫复合物介导是与易感基因有关的自身免疫性疾病易感性与MHC位点相关有关位点与抗肾组织自身抗体的产生有关自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，形成免疫复合物补体C5b-C9组成的膜攻击复合体，激活上皮细胞和系膜细胞，使之释放蛋白酶、氧化剂，引起毛细血管壁损伤和蛋白漏出,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,病理变化（大体）双肾肿大颜色苍白“大白肾”之称,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,病理变化（组织学改变）光镜：早期肾小球基本正常，之后肾小球毛细血管壁弥漫性增厚六铵银染色：基膜染成黑色，增厚的基膜及与之垂直的钉突形成梳齿,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,病理变化（组织学改变）电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，基膜与上皮细胞间有大量电子致密物沉积物之间基膜物质增多，形成钉状突起钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚其中的沉积物逐渐被溶解吸收，形成虫蚀状空隙,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,病理变化（组织学改变）免疫荧光： 免疫球蛋白和补体沉积，颗粒状荧光增厚的基膜使毛细血管腔缩小，致肾小球硬化。近曲小管上皮细胞内常含有被吸收的蛋白质小滴间质有炎细胞浸润,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,临床病理联系多见于成人临床表现：常为肾病综合征非选择性蛋白尿 选择性蛋白尿（selective proteinuria）：尿中主要为低分子量的清蛋白和转铁蛋白 非选择性蛋白尿（non-selective proteinuria）：损伤严重时大分子量的蛋白也可滤过15%表现为非肾病综合征性蛋白尿部分伴血尿或轻度高血压,1.膜性肾小球病（membranous glomerulopathy）,预后慢性进行性肾上腺皮质激素疗效不明显部分病人病情可缓解或得到控制多数病人蛋白尿等症状持续存在不到10%于10年内死亡或发生肾衰竭约有40%最终发展为肾功能不全活检有肾小球硬化提示预后不佳,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,又称微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）或微小病变性肾病（ minimal change nephrosis）或脂性肾病（lipoid nephrosis）引起儿童肾病综合征最常见的原因病变特点：弥漫性脏层上皮细胞足突消失,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,病因和发病机制无免疫复合物沉积，但很多证据表明与免疫机制有关占主导地位的假说： 免疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮细胞损伤，引起蛋白尿超微结构观察：原发性的脏层上皮细胞损伤实验研究：肾小球滤过膜阴离子丧失 电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关最近研究：编码 nephrin 等肾小球蛋白基因的突变与肾小球的病变有关,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,病理变化（大体）肾脏肿胀颜色苍白切面：肾皮质出现黄白色条纹 （因肾小管上皮细胞内脂质沉积）,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,病理变化（组织学改变）光镜下：肾小球结构基本正常近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴和蛋白小滴免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,病理变化（组织学改变）电镜：肾小球基膜正常，无沉积物主要表现：弥漫性脏层上皮细胞足突消失胞体肿胀，胞质内常有空泡形成，细胞表面微绒毛增多足突消失也可见于膜性肾病和糖尿病等疾病。经肾上腺皮质激素治疗，足细胞的改变可恢复正常,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,临床病理联系多见于儿童可发生于上呼吸道感染或免疫接种之后临床表现：主要为肾病综合征水肿为最早出现症状蛋白尿多为选择性通常不出现高血压或血尿,2.微小病变性肾小球病（mininale change glomerulopathy）,预后90%以上儿童对肾上腺皮质激素治疗有明显疗效部分病人病情复发有的出现肾上腺皮质激素依赖或抵抗现象但远期预后较好患儿至青春期病情常可缓解成人患者对激素治疗反应缓慢或疗效不明显,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,病变特点： 部分肾小球的部分小叶发生硬化临床表现： 主要为肾病综合征,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,病因和发病机制尚未明确主要由脏层上皮的损伤和改变引起导致通透性增高的循环因子可能和本病发生有关局部通透性增高 血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积 激活系膜细胞 节段性的玻璃样变和硬化,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,病理变化光镜下：病变呈局灶性分布早期仅累及皮髓交界处肾小球以后波及皮质全层部分毛细血管袢内基质增多基膜塌陷严重者管腔闭塞,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,病理变化电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱免疫荧光：病变部位有 IgM 和 C3 沉积,受累肾小球增多,肾小球内系膜基质增多,整个肾小球硬化,伴肾小管萎缩，肾间质纤维化,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,临床病理联系大部分表现为肾病综合征少数为蛋白尿本病特点：出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例较高蛋白尿多为非选择性肾上腺皮质激素治疗效果不佳硬化的血管球节段内有 IgM 和 C3 沉积,3.局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）,预后多发展为慢性肾小球肾炎50%病人在十年内发展为终末期肾小球肾炎小儿患者预后较好,4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）,组织学特点： 肾小球基膜增厚 肾小球细胞增生 系膜基质增多系膜细胞明显增多，又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis ）可引起肾病综合征也可引起血尿和蛋白尿,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,病理变化（两个类型）光镜下两个类型病变相似肾小球体积增大系膜细胞和内皮细胞数量增多可有白细胞浸润部分病例有新月体形成系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，成分叶状肾小球基膜明显增厚六铵银和 PAS 染色显示增厚的基膜呈双轨状,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,双轨状：由于新的基膜样物质形成，基膜内有系膜细胞、内皮细胞或白细胞突起的嵌入,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,型约占原发性 MPGN 的 2/3电镜下：系膜区和内皮细胞下出现电子致密物免疫荧光：C3 颗粒状沉积并可出现 IgG 及 C1q 和 C4 等早期补体成分,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,型较少见又称致密沉积物病（dense-deposit disease）电镜下：基膜致密层出现大量块状电子密度极高的沉积物免疫荧光：C3 沉积通常无 IgG 、C1q 和 C4,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,发病机制型由循环免疫复合物沉积引起，并有补体激活抗原尚不明确，可能是肝炎病毒等的病原体的蛋白成分这些抗原可“植入”肾小球也可在循环中形成抗原抗体复合物后沉积于肾小球,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,发病机制型补体替代途径的异常激活50%60%的病人血清 C3 水平明显下降70%以上病人血清中可检测出 C3 肾炎因子（C3 nephritis factor，C3 Nef）病人出现低补体血症,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,临床病理联系多发于儿童和青少年主要表现为肾病综合征常伴血尿也可仅有蛋白尿,4.膜增生性肾小球肾炎（MPGN）,预后慢性进展性预后较差伴大量新月体形成的病人可出现 RPGN 的临床表现约 50% 的病人在 10 年内出现慢性肾衰竭激素和免疫抑制剂治疗效果常不明显肾移植后病变常复发致密沉积物病（型）的复发率高,5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）,病变特点：弥漫性系膜细胞增生系膜基质增多,5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）,病因和发病机制尚未明确多种途径：循环免疫复合物沉积 或原位免疫复合物形成介质的作用刺激系膜细胞系膜细胞增生、系膜基质增多,5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）,病理变化光镜：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多电镜：除上述改变，部分病例系膜区见有电子致密物沉积免疫荧光：我国最常见 IgG 及 C3 沉积其他国家 IgM 和 C3 沉积（IgM 肾病）有的仅有 C3 沉积或阴性,5.