ERCP在胆道疾病中的诊治进展_

E R C P在胆道疾病 诊治中的应用,藁城人民医院肝胆外科 张占飞,ERCP概念,经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作线胰胆管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者。 胆囊切除或胆管手术后胆系症状复发。临床怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。十二指肠乳头或壶腹部肿瘤或ODDIS肌功能异常者。疑有胆总管囊肿等先天畸形及胰胆管合流异常者。原因不明上腹痛，怀疑胰胆疾病。胆胰病患者收集胆汁、胰液或ODDIS肌测压。因胆系疾病需行内镜下治疗者。,ERCP禁忌症,上消化道狭窄、梗阻，十二指肠镜不能达降部。有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。由于造影剂入胰胆管不同于注入静脉，故碘过敏者不是绝对禁忌，必要时可改用非离子型造影剂（优维显等），但要作好抢救准备。急性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，曾被认为是禁忌症。但由于近年来引流技术的发展，反而提倡尽早进行内镜下处理。,ERCP术前准备,术前器械准备：十二指肠镜（电子或纤维，3.8或4.2孔径），造影导管，造影剂（30%泛影葡胺）、X线机治疗ERCP还需准备下列物品：高频电发生器、乳头切开刀、取石篮、碎石器、取石球囊、导丝、胆管扩张气囊及扩张探条。各种引流管（鼻胆管、胆道内支架、胰管内支架及引流袋等）至少34人进行（内镜医生，放射科医生1人，护士12人）,ERCP术前准备,术前病人准备：禁食6小时 碘过敏试验解痉灵10（阿托品、6542、斯帕丰）估计时间长或需行治疗者应建立静脉通道，间断静脉推注清醒镇静剂（多美康），必要时使用杜冷丁。病情严重或年老者给予血氧饱和度和心电监护，必要时吸氧。,术后处理,禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞加分类。常规静脉补液及应用抗生素。如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。扩张的胰胆管或囊肿充盈后迟迟不排空，应及时内镜下或手术处理引流,并发症及预防,发生率1.194%，死亡率0.180.2%， 急性胰腺炎，化脓性胆管炎，败血症， 出血，穿孔，药物过敏，心血管意外。预防：内镜导管消毒要彻底注射压力不要太高保持视野，避免暴力，动作轻柔胆道感染及时引流。,ERCP在胆道疾病诊疗中应用,适应证广技术广泛开展，日趋成熟已由诊断过渡到治疗创伤小，并发症少，疗效好已取代部分外科手术,ERCP对胆总管结石的诊断价值,胆总管结石是我国的常见病及多发病ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄。ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别。北京友谊医院张树田等分析MRCP与ERCP对胆总管结石的诊断价值，诊断总符合率为100%。认为MRCP虽无创伤性，漏诊率也低，但误诊率相对较高，不能取代ERCP，但可互相弥补对方不足。,EPBD取石（1.0 cm结石）,ERCP乳头球囊扩张取石,EPBD在治疗胆总管结石的价值,EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。,EPBD的并发症主要有胰腺炎、胆管炎等，EPBD后结石复发(2%)，认为与乳头括约肌的功能保留有关。EPBD术后乳头括约肌功能失调影响结石或残余结石的排出。,EPBD的并发症,EST取石（1.5 cm结石）,ERCPEST取石,胆管结石,破坏乳头,EST碎石取石（1.52.5cm结石）,ERCPEST机械碎石取石,破坏乳头,ML(网篮机械碎石),ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。,EST对胆总管结石的治疗价值,EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于胆囊切除术后的胆总管结石胆管结石术后复发胆囊结石合并胆管结石二镜或三镜联合治疗无手术条件者成功率为9598%，一次清除率为8995.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。,肝内胆管结石,ERCPEST球囊扩张狭窄处气囊网篮拖下结石取石,壶腹部结石嵌顿,针状刀切开取石,阻塞性黄疸,良性阻塞性黄疸胆总管结石-最常见胆总管炎性和瘢痕性狭窄-造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄先天性胆总管囊肿-胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。,恶性阻塞性黄疸,胰腺癌和壶腹周围癌胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄胰管和胆总管明显扩张-双管征十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断胆管癌在ERCP透视摄片时视其发生部位及生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检及胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义,胆管癌引起的胆道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治疗ENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术沿鼻胆引流管注入放射性同位素治疗胆管癌，取得了较好的短期疗效。但该治疗方法是否确能提高恶性胆道梗阻患者的生存率尚待进一步研究ENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。ERBD及EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。ERBD与PTCD及外科手术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。,胆道梗阻,外引流：ENBDERCPENBD择期EST取石外科手术,内引流：ERBDERCPERBD择期EST取石外科手术,胆管stent引流（E