秦红医院感染诊断与病案分析课件

医院感染的诊断与案例分析,感染性疾病科 秦红,主要内容,一、医院感染的概述二、医院感染诊断原则三、执行医院感染诊断标准有关说 明四、医院感染常见部位的诊断与案例分析,一、医院感染的概述,广义: 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。狭义：仅包括住院患者及医院工作人员在医院内获得的感染。,医院感染的定义,医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,诊断程序,几个偶尔误解的问题,发热就是感染？ 细菌培养阳性就是感染？定植就会感染？ 抗菌药物是退热药？2个药一定比1个药好？ 预防用药没得错？,诊断依据,及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提及时发现和诊断医院感染是作好医院感染监测的基本条件及时发现和诊断医院感染是医院感染暴发控制的关键,诊断医院感染的意义,常见医院内获得出院后发生的感染,常见医院内获得出院后发生的感染,常见医院内获得出院后发生的感染,二、医院感染诊断原则,A、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。,二、医院感染诊断原则A、下列情况属于医院感染,3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。,二、医院感染诊断原则B、下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断,三、执行医院感染诊断标准的有关说明 2005版临床医院感染学,（一）为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，需要统一标准。（二）医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs携带者等。（三）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天（48hr）的时间，发病者才列为医院内感染。,三、执行诊断标准中的有关说明,（四）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。（五）病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。,三、执行诊断标准中的有关说明,（六）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。,三、执行诊断标准中的有关说明,（七）外科感染1污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。2切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。3胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。,三、执行诊断标准中的有关说明,（八）新生儿感染1诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后，在68小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。2新生儿鹅口疮列入医院感染。3 新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。,四、医院感染常见部位的诊断与案例分析,医院感染部位：12大类呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染,泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它口腔其它,呼吸系统,（一）、上呼吸道感染（二）、下呼吸道感染（三）、胸膜腔感染,（一）、上呼吸道感染,临床诊断 发热(38.0超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明： 必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。普通感冒：早期症状以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干、咽痒或烧灼感。一般无发热及全身症状，或仅有低热。外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增大。,案例一,有一病人，手术后第三天，体温连续两天波动在38.1-38.4，伴流涕、咳嗽、咳少量白色粘痰，做了胸片检查无异常，血象不高。医生用了抗病毒、止咳化痰药后体温恢复正常，症状减轻，没有用抗菌药物。请问，该例是否为上呼吸道医院感染？,案例一分析,患者为普通感冒手术后第三天，体温连续两天波动在38.1-38.4为术后吸收热不属于医院感染诊断标准中的上呼吸道感染,案例二,神经内科一回顾性病例，患者入院后第10天，即5月18号11:00时出现咳嗽、咽部充血，体温38.9，血常规：示白细胞、单核细胞、嗜中性细胞均在正常范围内，肺部听诊无异常，当天给予快克、青霉素治疗，于5月19号23:00体温逐渐降至38以下。请问此病人是否是上呼吸道感染？,案例二分析,患者5月18-19日体温大于38度，有咽炎，即使没有超过2天，但药物降温，我们仍诊断为医院上呼吸道感染。,（二）、下呼吸道感染,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。1症状-咳嗽、痰粘稠，体征-肺部湿罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期-(15天)急性感染+病原学改变急性感染+X线胸片明显改变或新病变,病原学诊断符合下述六条之一即可诊断。1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2痰菌定量培养病原菌数106cfum1。3血培养或胸腔积液分离到病原体。4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗，病原菌数104cfuml；原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。 6免疫血清、组织病理 病原诊断证据。,说明,1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野鳞状上皮细胞:白细胞1：2.5免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变-气道者为气管一支气管炎； -肺实质炎症(X线显示)者为肺炎 (包括肺脓肿)。,案例三,一例颅脑损伤患者，入院时肺部无感染症状，无咳嗽、咳痰，呼吸音清，体温正常，血常规检查WBC正常。入院当天行左额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术，气管切开插管术后3天，体温升高（尤其是下午）、痰多、肺部罗音、WBC升高，痰涂片（-），前两次痰培养（-），第三次、第四次是金黄色葡萄球菌。X线检查结论为肺结核。临床诊断肺结核。医院感染诊断标准中：由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染属于医院感染！按标准这例患者肺结核是不是医院感染？,案例三分析,1、报告医院内结核要慎重。本例仅凭X线形态改变，不要报。但要加强痰菌涂片和培养检查。2、即使痰菌阳性，如果是术后没有多少天发现的，要考虑是否先前的社区感染（入院时有否胸片检查）？3、如果先前胸片拍过，阴性。而术后两周内胸片明显进展，通常不是结核的表现，而且其他病原体引起的感染。,案例四,病人姓名XXX，女、65，入院日期：2015年5月8日，感染日期：2015年5月29日，入院诊断2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病，感染诊断：慢性胆囊炎急性发作，问题：是否是医院感染？,案例四分析,慢性疾患在医院内急性发作不属于医院感染。本例为慢性胆囊炎急性发作，不属于医院感染。,（三）、胸膜腔感染,临床诊断 发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味； 胸水常规：白细胞计数1000X106/L。病原学诊断符合下述两条之一 1.胸水培养分离到病原菌。 2胸水涂片见到细菌。,说明,1胸水发现病原菌，则不论胸水检查结果如何，均可作出病原学诊断。 2应强调胸水的厌氧菌培养 。 3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，不列为医院感染; 诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。 4。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。 5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染,腹部和消化系统,（ 一）、感染性腹泻（二）、胃肠道感染（三）、抗菌药物相关性腹泻（四）、病毒性肝炎（五）、腹(盆)腔内组织感染（六）、腹水感染,(一)、感染性腹泻,临床诊断 三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规白细胞10个 高倍视野。2. 急性腹泻，(症状+体征)伴发热、恶 心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻，连续2天，或1天水泻5次以上。说明：急性腹泻次数应3次24小时应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。,病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。,(二)、胃肠道感染,临床诊断 患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。 病原学诊断符合下述三条之一1从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。2上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。3手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。,(三)、抗菌药物相关性腹泻,临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一： 1发热38。 2. 腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3周围血白细胞升高。,(三) 、抗菌药物相关性腹泻,使用抗生素-肠道菌群生态失调-难辨梭状芽孢过渡生长-产生毒素潜伏期：使用抗生素的1-10天发病临床：水泻，血水便，腹疼，发热， 白细胞升高大便镜检：正常-血水便-脓血便-伪膜严重者：伪膜性肠炎，肠穿孔，水电紊 乱，毒血症，循环衰竭，死亡。治疗：停相关抗生素，选万古或甲硝唑。,病原学诊断符合下述三条之一即可诊断。1大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。(球杆菌比)2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3，细菌毒素测定证实。,泌尿系统,临床诊断症状-尿路刺激(尿频、尿急、尿痛等) 可能发热。体征-下腹触痛、肾区叩痛，并具有下列情况之一： 1尿检WBC男性5个高倍视野， 女性10个高倍视野， 插导尿管 患者应结合尿培养。 2 临床已诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfuml、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。3. 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1X400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfuml、革兰阴性杆菌浓度105cfuml，应视为泌尿系统感染。,说明：,1非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或105cfuml，亦不应作为诊断依据，应于重新留取标本送检。,手术部位感染,一)、表浅切口感染(二)、深部切口感染(三)、器官(或腔隙)感染,(一)、表浅手术切口感染,仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30天内。 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断。 1.表浅切口有红、肿、热、痛有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。,病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性说明：1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。,(二)、深部手术切口感染,无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断符合上述规定即可诊断并具有下述四条之一即可诊断1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。,3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。,（三）、器官(或腔隙)感染,无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。 临床诊断 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。 1引流或穿刺有脓液； 2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的据。 3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。,说明,1.临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。2.手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。3经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不手术者，应视为深部切口感染,案例五,患者 男 40岁2012年3月入院，入院诊断：左跟骨粉碎性骨折3月5日行 左跟骨骨折切开复位内固定术 于6月4日因左跟骨术后感染再次入院。医生报了院感一类手术表浅切口感染；第二次入院，给患者行换药、抗炎处理，使用抗菌药物11天后停用，伤口干燥但未愈合，两次培养均未阴性，于7月2日行左跟骨内固定取出术，在同一切口上进行手术，术前未用抗菌药物，术后三天见切口皮缘稍红，术后第五天，医生换药时挤出大量脓性分泌物， 培养阳性。 同一切口第二次手术后发生SSI，您认为应该算几次SSI呢？原因是什么呢？,案例五分析,患者在同一部位实施两次手术，均发生感染，根据标准的诊断原则，患者原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体，（排除污染和混合感染），属于另一次感染。如果第二次培养分离出与第一次相同病原体，为一次感染。,案例六,患者，女，20岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发 作”，11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，予行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月28日二次送检培养结果：鹑鸡肠球菌（D群）生长；本科诊断： 手术切口脂肪液化是否为医院感染？,案例六分析,切口引流液培养出病原菌为切口感染。不属于脂肪液化。,手术切口脂肪液化和手术切口感染鉴别要点,临床表现（全身+局部）血常规渗液涂片显微镜检查渗液培养结果CRP与PCT检查结果换药效果抗菌药物治疗效果,皮肤和软组织感染,（ 一） 、皮肤感染 （二）、软组织感染 （ 三） 、褥疮感染 （ 四） 、 烧伤感染 （ 五） 、乳腺脓肿或乳腺炎 （ 六） 、脐炎 （ 七） 、婴儿脓疱病,（一）、皮肤感染,临床诊断符合下述两条之一即可诊断1皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿2患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1. 从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。 2. 血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。,（二）、软组织感染,软组织感染包括:坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.从感染部位引流出脓液。 2.外科手术或组织病理检查证实有感染。 3患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。,病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。 1血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。 2从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。,（三）、褥疮感染,褥疮感染包括:褥疮浅表部和深部组织感染。 临床诊断 褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。 病原学诊断临床诊断基础上，分泌物培养阳性。,（四）、烧伤感染,临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。1创面有脓