下肢血管性疼痛(血栓闭塞性脉管炎)

下肢血管性疼痛,谭树颖,1、下肢动脉硬化闭塞症；2、血栓闭塞性脉管炎；3、红斑性肢痛症；4、急性动脉栓塞；5、雷诺病；,血栓闭塞性脉管炎,一、定义：,血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎（Thromboangitis obliterans，TAO），是一种主要侵犯四肢血管的炎症和闭塞性疾病。多见于亚洲，欧美少见。,特点：,好发于男性青壮年，女性少见。主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。我国各地均有发病，以北方多见。引起肢体缺血产生疼痛或肢端坏疽。,二、病因,血管持久地处于痉挛状态 影响血管本身的滋养血管 造成血管壁的相对缺血继发炎症反应和血栓形成 构成TAO的发生和发展,1、免疫学说,国内外文献报道认为TAO是一种自身免疫性疾病。 血管中各种免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3复合物、抗动脉抗体（AAA）及抗核抗体 ，补体 。,2、激素学说,TAO病人几乎均为青壮年男性，女性患者极少见，国内外文献报道女性TAO发病率仅在1-3%。目前普遍认为男性患者多与性腺功能紊乱有关。前列腺素有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊乱多发生在青壮年时期；雌激素对血管有保护作用。,3、吸烟学说,TAO患者中有吸烟史者占80%95%。烟草中含有尼古丁，它可引起小血管痉挛而产生血管损害。 吸烟 使交感神经兴奋 肾上腺素 去甲肾上腺素、5-羟色胺等活性物质 引起血管痉挛和损伤内皮细胞。,4、寒冷学说,本病北方寒冷地区多见，寒冷季节发病率高，许多病人曾有过寒冻史。寒冷可以使血管收缩。, 三、临床表现和分期,（一) 临床表现,起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，一般要经过45年才趋严重。临床表现主要是由于肢体动脉闭塞后血流量减少，肢体缺血而引起的。临床病情的轻重依血管阻塞的部位，范围和侧支循环建立程度以及肢体局部有无继发感染，全身情况等而各不相同。,主要临床表现,1、患肢怕冷，对外界寒冷十分敏感，是TAO的早期症状。2、皮肤色泽苍白，发绀。3、感觉异常4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。,5、长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。6、患肢的远侧动脉搏动减弱或消失7、患肢在发病前或发病过程中出现反复发生游走性浅静脉炎。8、患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。,临床上按肢体缺血程度可分三期：,一期（局部缺血期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）,二期（营养障碍期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。 患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。 此期病变以器质性变化为主。,三期（组织坏死期） 诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈，可并发感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。 动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。,根据坏疽的范围，可分为三级：级：局限于趾（指）部；级：延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；级：延及足跟、踝关节或踝关节以上。, 四、诊 断,诊断要点,绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；,初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。初发时多为单侧下肢，以后常可累及对侧下肢。,病情有周期性稳定和发作反复交替，肢体的循环逐渐恶化，最终坏疽。病理改变：血管壁的全层炎症，原则上见不到动脉粥样硬化的改变。动脉造影：血管走行突破中断，或竹尖样变细，见不到虫蚀样缺损。,1、一般检查记录跛行距离和跛行时间。皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减少。肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血供不足。,2、特殊检查 （1）肢体血流图（2）连续波多普勒超声 踝肱指数：踝压与同侧肱动脉压之比。 正常：1 TAO：1 间歇性跛行：0.59 静息痛：0.25 坏疽：0.05,（3）周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。 b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。,（4）血流变学检查 测定TAO患者的血流变学特性，对本病的诊断、治疗、预后判断，特别是揭示TAO病因具有特别重要的意义。 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能 正常人,（5）肢体功能试验 Buerger试验：阳性者足部特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为明显，有自觉麻木或疼痛。下垂时，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状紫绀，提示病肢有严重循环障碍而供血不足。,五、鉴别诊断,（一）动脉硬化闭塞症,患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉；X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影；无游走性血栓性浅静脉炎的表现。,（二）糖尿病性坏疽,血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。,（三）雷诺氏综合征,为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白发紫潮红正常变化。,（四）急性动脉栓塞,肢体突然出现“5P”征：疼痛、苍白、麻痹、感觉障碍、无脉；,（五）红斑性肢痛症,一种阵发性血管扩张性疾病。多发生于肢端。剧痛、灼热、潮红、活动或遇热后加重。,（六）下肢深静脉血栓形成,以髂股静脉血栓形成最常见。发病时患者有发热、肢体疼痛，广泛肿胀，患肢浅静脉和毛细血管扩张，小腿腓肠肌有饱满紧韧感和压痛，但无肢体发凉。患肢动脉搏动正常。,六、治疗,治疗原则：促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供。治疗目的：防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体提高生活质量。,（一）一般疗法,禁烟，防止受冷、受潮和外伤。肢适当保暖，但不宜热疗。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。,Buerger氏运动,患者平卧，患肢抬高45，维持12分钟，然后双足下垂于床边45分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外各个方向运动10次，再将患肢平放休息2分钟，如此反复5次，以促进侧支循环的建立。,1.药物治疗（1）右旋糖酐-40 用分子量为500020000的右旋糖酐静脉滴注。长期应用有出血的可能，对急性发展期和溃疡坏疽伴有继发感染时不宜应用。（2）血管扩张剂 可应用妥拉苏林、烟酸、苯苄胺等。,（3）抗生素 有局部和全身感染时，选用合适的抗生素治疗。（4）糖皮质激素 对病情急性期可考虑应用，每日口服泼尼松或静脉滴注氢化可的松。,（5）止痛药 疼痛明显者可选用各种止痛药 （6）可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。,(1）腰交感神经节切除术腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除2-4腰交感神经节和神经链。（2）动脉血栓内膜剥除术 （3）大隐静脉移植转流术,（4）动脉旁路移植术,（5）肢体静脉动脉化适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。,（6 )单纯坏死组织清除术； 趾（指）部分切除缝合术； 植皮术； 截肢术,七