急性 一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒,福建医学院附属龙岩市第一医院急诊科张炎安,1,病因,高炉煤气和发生炉、水煤气 煤气管道漏气或煤矿瓦斯爆炸失火现场 急性CO中毒煤炉 连续大量吸烟,含碳物质燃烧不完全，都可产生一氧化碳(CO),CO是无色、无臭、无味的气体、气体比重0.967,2,3,4,发病机制,CO,COHb,240倍,是氧合血红蛋白(O2Hb)解离速度的13 600,COHb 阻止 O2Hb 解离，血氧不易释放给组织,CO,二价铁,损害线粒体功能,阻碍对氧的利用,血红蛋白(Hb),5,病理变化,脑内小血管麻痹、扩张，能量代谢障碍，脑细胞内水肿、脑细胞间质水肿，脑血循环障碍、脑血栓成。局灶性的缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。,心肌可见缺血性损害或心内膜下多发性梗死。,在24小时内死亡者，血呈樱桃红色。,大脑和心脏最易遭受损害,6,临床表现,（一）急性中毒 （二）急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后发症）,7,急性中毒的表现,8,（二）急性一氧化碳中毒迟发脑病,意识障碍恢复后，过260天“假愈期” ，再次出现一系列神经、精神障碍的临床表现。,精神意识障碍锥体外系神经障碍锥体系神经损害大脑皮质局灶性功能障碍脑神经及周围神经损害,9,实验室检查,血液COHb测定,加碱法,12，34，12,COHb 增多,正常血液,分光镜检查法,脑电图检查,头部 CT 检查,COHb50时才呈阳性反应,脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血,10,诊断,根据吸人较高浓度CO 的接触史，急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合及时血液COHb 测定的结果，按照国家诊断标准（GB8781 一88 ) ，可作出急性CO 中毒诊断。职业性CO 中毒多为意外事故，接触史比较明确。疑有生活性中毒者，应询问发病时的环境情况，如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室人有无同样症状等。,11,鉴别诊断,急性CO 中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。既往史、体检、实验室检查有助于鉴别诊断。血液COHb 测定是有价值的诊断指标，但采取血标本要求在脱离中毒现场8 小时以内尽早抽取静脉血，因为脱离现场数小时后COHb 即逐渐消失。,12,治疗,迅速脱离中毒现场，对中度以上中毒者给予高压氧治疗，对症支持治疗以防治并发症。,治疗原则,13,终止C O吸入： 对于急性CO中毒者迅速移至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸道通畅。迅速纠正缺氧: 吸氧可使COHb解离。吸新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸纯氧缩短为30-40min，吸3个大气压纯氧为20min。应尽可能行高压氧治疗，无条件可自体血体外辐射充氧。机械通气： 呼吸停止时，应行气管内插管，吸人100%氧，进行机械通气。危重患者可考虑血浆置换。 防治脑水肿: 脑水肿24-48小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。,14,治疗感染，控制高热:血培养选择广谱抗生素高热者可物理降温至32，降温寒战及惊厥可冬眠。促进脑细胞代谢:能量合剂，如辅酶A、ATP、细胞色素。 防治并发症和后发症:昏迷者保持气道通畅，必要时气管切开；鼻饲营养；严密观察苏醒患者病情变化，防止并发症。,15,急性一氧化碳中毒患者如继发脑水肿(意识障碍加重，出现抽搐或去大脑强直，病理反射阳性，脑电图慢波增多或视神经乳头水肿)、肺水肿、呼吸衰竭、休克、严重心肌损害或上消化道出血，皆提示病情严重。,16,高压氧治疗一氧化碳中毒,17,高压氧治疗原理： 1提高血氧含量，使组织得到足够的溶解氧，迅速纠正低氧血症。 2加速COHb的解离，促进CO的清除，使Hb恢复携氧功能。 3提高SOD活性，减少自由基的损害。 4使颅内血管收缩，打断脑缺氧与脑水之间的恶性循环。 5能防止各种并发症，纠正一氧化碳引起的组织中毒。 6防治迟发性脑病。 7改善中枢神经性呼吸障碍。,18,高压氧治疗指征： CO中毒首选高压氧治疗。,1.急性中、重度CO中毒，昏迷不醒，呼吸循环功能不全，或出现过呼吸、心跳停止者。2.中毒后昏迷时间超过4h，或长期暴露于高浓度CO环境超过8h，虽经抢救后苏醒，但不久病情又有反复者。3.中毒后神志不清，经抢救后清醒，但对外界反应障碍，或有头昏、头痛、心律紊乱、抽搐等以脑缺氧症状者，或并发脑水肿、肺水肿、心肌损害及消化道出血等。4.中毒后恢复不良，出现精神、神经症状，如大脑智能障碍、思维障碍、失语、肢体活动障碍等。5.意识虽有恢复，但血COHb曾一度升高，尤其是超过30者。6.EEG、脑CT检查异常者，ECG出现ST-T异常者。7.轻度中毒患者持续存在头痛、头晕、乏力等，或年龄40岁以上，或以脑力劳动为职业者。8.出现皮肤损害、周围神经损害及挤压伤（筋膜间隙综合征）等。9.出现CO中毒脑病（迟发脑病或后遗症），病程612个月以内（个别患者发病12个月以上）者。10.凡是妊娠并CO中毒者，无论其COHb浓度升高与否，均应进行高压氧治疗。,19,注意事项 1.明确诊断，判断有无并发症存在。 2.重视综合治疗，以利取得最佳疗效。 3.积极采用高压氧治疗，不要轻易放弃治疗机会。 4.伴有轻度肺部感染的昏迷患者，应尽可能坚持高压氧治疗，以挽救生命。可适当降低舱压，投以有效的抗生素。 5.掺杂其他有害气体同时中毒者，应采取相应的救治措施，并进行充分的高压氧治疗。 6.对于重症或COHb40%患者，有明显的代谢性酸中毒、年老体弱等，应予以充分高压氧治疗（30次以上），以防中毒性脑病的发生。 7.老年患者多伴有潜在性心肺功能不全，高压氧治疗的氧压、时程应适当降低和缩短；此外，在治疗脑水肿时慎