产前出血

产前出血,王琴,产前出血：孕20周以后，产前，宫颈以上部位子宫出血。,3大原因： 1.胎盘早剥：位于宫腔部位胎盘剥离2.前置胎盘：28周以后胎盘位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口。3.前置血管：帆状胎盘时，脐带附着在胎膜上，胎儿的血管行走于子宫下段的胎膜间，位于先露前方。,胎盘早剥的分类：,以往分级：强调病理改变，剥离面积分度。不便于临床对剥离程度迅速判断。新分级0-3级：以母亲和胎儿的临床表现为主，实用性更高。分级 症状0 B超提示 胎盘后小凝血块，无症状1 阴道出血，可有子宫压痛和子宫强直性收缩 没有胎儿窘迫，没有产妇休克2 可能阴道出血，有胎儿窘迫，没有产妇休克3 可能有阴道出血，明显子宫子宫强直性收缩 触诊板状，持续腹痛，胎儿窘迫或死 亡，产妇休克，30%合并凝血功能异常。,胎盘早剥病史重要性：重视病史询问,1.全身血管病变：严重的子闲前期。慢性高血压，肾脏疾病等易形成胎盘后血肿，发生胎盘早剥。2.机械性损伤：外伤腹部受撞击，脐带过短或相对过短，羊穿时3宫腔压力骤降：双胎第一个胎儿娩出后或羊水过多破水时4.其他：长时间仰卧位静脉淤血，压力增高，有胎盘早剥史，辅助生育技术诱导排卵与胎盘早剥发生增加有相关性。,胎盘早剥各症状发生频率：1.,1 . 阴道出血70-80%，胎盘早剥的严重程度与阴道出血不相符。2.持续腹痛及背痛66%，后壁胎盘的隐形剥离子宫的压痛不明显。3.血性羊水50%：出血穿破胎膜进入羊膜腔4.胎心异常69%5.早产22%6.子宫收缩频繁及子宫高张性收缩，宫底升高，子宫压痛明显，板状腹7.死胎15%,辅助检查：,1.B超：确诊率25% 典型声像图胎盘与子宫壁之间出现液性低回声区，胎盘后及边缘出现血肿，胎盘异厚大于55MM要高度怀疑胎盘早剥。 B超是诊断胎盘早剥重要依据，也是排除前置胎盘依据。但临床上B超检查无异常不能排除胎盘早剥，特别是后壁胎盘。2.胎儿电子监护3.主要检测产妇的贫血程度，凝血功能，纤溶确诊实验，肝肾功能及电解质。,胎盘早剥B超图分类：,根据血肿形态及位置：积液型：胎盘与子宫壁之间可见无回声液性暗区，胎盘后方血肿液化形成团块型：胎盘与子宫壁之间可见与胎盘组织相似实性回声，胎盘后方血肿形成混合型：胎盘与子宫壁之间可见杂乱回声边缘型：胎盘边缘处高回声，为胎盘边缘剥离后形成血肿。胎盘外型：胎盘附着部位无关部位出现高回声团。,胎盘早剥胎心监护,1.1度2度胎盘早剥胎心监护常无异常2.宫缩压力探头高张力性子宫收缩特点，宫缩没有间歇期3.3度以上可出现基线变异消失，变异减速，晚期减速，正弦波型，胎心缓慢等4.对于有外伤史的产妇，怀疑胎盘早剥，至少行4小时持续胎心监护，以早期发现胎盘早剥,胎盘早剥对母儿危害及并发症,1.胎儿死亡。2产后出血，子宫胎盘卒中影响子宫收缩3.弥漫性血管内凝血DIC：胎盘绒毛释放大量凝血活酶激活凝血系统。4.急性肾功衰：大量出血肾灌注减少5羊水栓塞,胎盘早剥综合性治疗,1.详细询问病史2.开放静脉通道，尿管，氧管，有休克症状快速补液备血。3.检查血常规及凝血功能，急诊B超4.监测生命体征，记录尿量和出入量5.根据病情严重程度决定保守治疗还是急诊剖宫产术。,胎盘早剥的保守治疗：,1.孕34周以前，0-1度胎盘早剥，病情较轻，母胎状态稳定，保守治疗延长孕周，提高早产儿存活率。2.保守治疗过程中密切观察孕妇阴道流血，腹痛，胎动，胎心音，子宫张力及宫底高度，定时复查B超3保守治疗措施：34周以前地塞米松促胎肺成熟治疗，32周之前给予硫酸镁保护胎儿神经系统治疗，有出血，有宫缩者，使用宫缩抑制剂对延长孕周有一定作用，保持宫缩小于6次/小时4.住院治疗：所有患者需住院治疗至分娩。保守治疗过程中，密切行超声检查，检测胎盘早剥情况，如出现阴道出血多，子宫张力高，凝血功能障碍及胎儿窘迫，随时手术。,胎盘早剥分娩方式选择 1,1.分娩方式的选择：取决于胎盘早剥的程度，并发症，母亲及胎儿的状态及孕周2.阴道分娩：1度患者，一般情况良好，病情较轻，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩可行阴道试产，产程中严密观察心率，血压，宫底高度，胎心音及阴道流血，发现异常及时剖宫产。3胎儿已死亡，在产妇生命体征平稳下首选阴道分娩，严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，如合并产妇凝血功能异常，抢救产妇是治疗重点，应尽快人工破膜减压及促产程进展。,胎盘早剥剖宫产,1孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥2级以上，建议尽快果断进行剖宫产术，以降低胎儿死亡率。2.阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。3.近足月的0-1度胎盘早剥，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠建议剖宫产为宜。4.胎心率异常是立即剖宫产终止妊娠的指针，但严重出血的胎儿手术后死亡率极高达15%剖宫产取出胎儿胎盘后，立即按摩子宫，注射缩宫素,如发现有胎盘卒中，按摩热敷子宫后，多数子宫缩收转佳，子宫卒中，只要收缩好，可以保住子宫。,胎盘早剥产后出血处理：,由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥易发生产后出血，应给予促宫缩药物，针对性补充血制品，采用压迫止血，动脉结扎，动脉栓塞，子宫切除等手段控制出血。,胎盘早剥严重并发症处理：多学科合作,1.DIC处理：重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态同时及时终止妊娠，以防止凝血物质继续入血发生凝血因子消耗2.肾功能不全，休克改善后尿少，尿量少于17ML/小时，给予利尿剂，注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡,前置胎盘分类：,低置胎盘：胎盘位于子宫下段，边缘距宫颈内口2厘米以内。边缘性前置胎盘：胎盘边缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。凶险型前置胎盘：前次有剖宫产史，此次为前置胎盘，发生胎盘植入的危险性高达50%非凶险性前置胎盘,凶险型前置胎盘伴胎盘植入,前置胎盘的临床表现：,1.无诱因无痛性阴道出血。子宫软无压痛。2.对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对病情凶险性警惕。3.低置胎盘母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘，也会发生严重产前产后出血及胎盘植入，应予重视,前置胎盘的诊断：B超与MIR,1.诊断时间：妊娠中期胎盘前置状态常因子宫的增大，下段的拉长处于”移行“状态。胎盘30周后可准确诊断。2经阴道超声优于经腹超声，特别是位于后壁的胎盘，并具有安全性3.MRI对胎盘的定位，与经阴道超声相比无明显优势，但当怀疑胎盘植入时，使用MRI可以有利于诊断。,胎盘的移行,孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期有可能移行至正常位置后壁完全性前置胎盘及距宫口1厘米的胎盘未发现移行，后壁胎盘移行小于前壁胎盘。可能与前后壁宫体及子宫下段在妊娠中生长速度不同有关,前置胎盘的保守治疗,1.妊娠小于36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道出血不多，无需紧急分娩。2.34周 前促胎肺成熟治疗。3.酌情给予宫宿抑制剂防止因宫宿导致的胎盘进一步剥离和出血。使用宫宿抑制剂过程中有发生阴道大出血危险，做好随时手术准备。4.保守治疗应备血准备，纠正贫血。,前置胎盘大出血的临床预测：,1.宫颈管长度及胎盘厚度：34周前测量宫颈管长度小于3厘米或覆盖宫颈内口的胎盘厚度大于1厘米，则胎盘粘连植入，产前大出血急诊手术风险增加。2.胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。3.位于前次剖宫产切口疤痕处的前置胎盘即凶险型前置胎盘，常伴发胎盘植入，产后严重出血，子宫切除率明显增高。,前置胎盘终止妊娠时机及方式：择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选,1.无症状的前置胎盘伴胎盘植入者可于34-36周后终止妊娠，伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠。2.无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠3.边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠4.部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。5.胎盘位置低边缘超过内口2厘米以上，可阴道试产，而小于2厘米剖宫产分娩安全。,前置胎盘终止妊娠的手术方式：,1.子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇及胎儿失血。2.对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位选择切口，可行子宫下段J型L型横斜型切口3.胎儿娩出后，用止血带快速捆扎子宫下段，暂时性压迫双侧子宫动静脉，胎盘剥离面8字缝合，子宫环形缝合，子宫血管结扎，栓塞等止血技术应用减少出血,子宫切除适应症：,1.适应症：胎盘面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血，数分钟内出血大于2000毫升及保守治疗失败者。2.推荐全子宫切除术3.术前充分告知，签好子宫切除同意书，做好充分术前准备，充份备血及止血措施，联合多科联合救助。,凶险型前置胎盘合并大面积胎盘植入，不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切,前置血管的诊断及处理,1.前置血管是指胎儿血管行走于子宫下段或宫颈内口处的胎膜间，位于胎先露前方。2.前置血管应归于前置胎盘范围3.先露部压迫前置血管影响胎儿血供可引起胎儿宫内窘迫。前置血管破裂，胎儿失血，严重时可至胎儿死亡。出血主要来自胎儿，产妇无影响,前置血管的诊断,1.产前超声是诊断前置胎盘