脉络学说指导慢性心力衰竭治疗研究课件

脉络学说指导慢性心力衰竭治疗研究,2,“中医的现代化可能引起医学的革命，而医学的革命可能要引起整个科学的革命 ” （钱学森）,西医,中医,还原分析,整体辨证,中西结合,朝向未来医学发展方向的整体医学,西风东渐还原论对中医药发展的影响,西方文艺复兴与工业革命促进了科技与产业发展，产生了以还原论为主导的西方文化，形成了对中国传统文化及中医药的冲击。,东风西渐整体论对生命科学的影响,东风西渐生命科学发展新趋势,3,创新发展中医理论,指导临床辨证论治,促进创新药物研发,继承创新,以临床实践为基础，以理论假说为指导以治疗方药为依托，以临床疗效为标准,遵循中医自身学科规律改变目前不足教书的不会看病、看病的不识中药、搞药的不懂中医,学科前沿交叉,重大社会需求,转化医学中医药发展新优势,转化医学目标：以患者的需求为导向开展医学科学实践(From bench to bedsite),心水慢性心衰,缩脉络绌急/血管痉挛,2005年、2012年国家973计划项目,窄脉络瘀阻/动脉硬化,心悸心律失常,孙络微血管物质能量信息网络紊乱,络气虚滞内皮-中膜-外膜相互影响,急性脑梗 急性心梗无再流 糖尿病血管并发症,通络阻抑心血管事件链,通络药物的药效物质、作用机制及临床研究,系统构建脉络学说,脉络学说构建及其指导血管病变防治基础研究基于心脑血管病变的脉络学说理论研究,通心络,参松养心,芪苈强心,闭,络以通为用,汉书艺文志：“医经者，原人血脉、经落（络）以起百病之本，死生之分。”,灵枢本藏：“经脉者，行血气而营阴阳”灵枢海论：“经脉者，内属于府藏，外络于肢节”,以脏腑为核心，以经脉（络）为枢纽，以气血为基础,络,灵枢脉度“经脉在里，支而横者为络， 络之别者为孙”,经络学说,脉络学说,“经气”,“血脉”,经（气）络,（血）脉络,吴以岭.脉络学说的学术地位及其应用价值.中医杂志.2012,53（1）:3-7,灵枢经脉：“经脉者，决死生，处百病，调虚实”,素问痿论： “心主身之血脉”,中医大辞典 经脉，经络名。 中医辞海 经脉即经络。中医大辞典 经络是人体气血运行的通道；脉：脉管，气血运行的通路。,内经初步论述心痛、中风、脱疽的症状及治疗,经脉,系统构建脉络学说指导血管病变防治属重大中医理论原创,2005年国家973计划项目,心痛冠心病心绞痛、真心痛心肌梗死,中风脑血管病,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”,“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑者死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣”。 灵枢痈疽篇,“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死痛如锥针刺其心”。 灵枢厥病,“夫风之为病，当半身不遂中风使然”。 金匮要略中风历节病,心积、心水心衰，心室重构、心脏扩大,“左乳下,其动应衣,盛喘数绝者,则在病中,结而横有矣。宗气泄也”。素问平人气多论,心悸心律失常,“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。” 伤寒论辨太阳病脉证并治,心痹风心病,“风寒湿三气杂至,合而为痹也;脉痹不已,复感于邪,内舍于心素问痹论,支饮肺心病,脱疽周围血管闭塞症,金匮要略,脉络学说主要研究领域,肾消、消渴目病、麻木糖尿病并发症,“下消者，下焦病也，小便如膏如脂，面黑耳肿，足先瘦小，阴痿弱，数小便，此肾消病也”。 景岳全书,“三消久之，精血既亏，或目无所见”。 明代戴思恭证治要诀,7,中医药原态优势形而上与形而下的结合,“举而措之天下之民谓之事业”,（周易经系辞）,“形而上者谓之道”,“形而下者谓之器”,“化而裁之谓之变”,“推而行之谓之通”,哲学规律“气阴阳五行”,自然科学格物致知的形体解剖与医疗实践,方法路径四诊、八纲、脏腑辨证、六经辨证等,推广应用,成就事业研究成果造福于民,临床辨证论治,经气运行的通路,“割皮解肌，诀脉结筋”。 史记 扁鹊仓公列传 “若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，脉之长短，血之清浊，皆有大数” 灵枢经水,血液循行的通路,经（气）络,（血）脉络,血能载气,气阴阳五行,解剖概念有形血脉,哲学属性医学内涵,道,器,变,通,脉络学说形成三要素：哲学临床解剖,经 脉,“其脊中生髓，上至于脑，下至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络”（宋邵康节观物外篇）,“细络旁分，无肤不及引气入肤，充满周身。” （清刘思敬彻剩八编内镜）,运行血液、渗灌濡养津血互换、血气供应,信息传导、调节控制温煦充养、防御卫护,气能帅血,“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”道德经,“脉”奇恒之腑独立实体脏器,共性发病机制、共性病理环节、确立干预策略、研发有效药物,结构,血脑屏障神经血管单元,冠脉血供,肾小球功能,中风偏瘫,胸痹心痛,水肿,血脉-血管,脉络-中小血管,孙络-微血管、微循环,“脉者，血之府也”（内经）,中医气血相关整体辨证论治,西医还原分析进行治疗研究,“脉络血管系统”解剖形态学的同一性中西医研究血管病变理论结合点,“其死可解剖而视之，脉之长短，血之清浊，皆有大数” 灵枢经水,“割皮解肌，诀脉结筋”。史记 扁鹊仓公列传,承,提出脉络学说的核心理论营卫承制调平,亢害承制,生命观,疾病观,治疗观,预后观,阴阳调平,“气阴阳五行”,生命运动自稳态的内在调节机制的高度概括,“生克制化”、“阴阳交感” “升降相因”、“动静相召”,病理状态时机体自我代偿性调节能力,“人之气也，固亦有亢而自制者”（医经溯洄集） “阴阳自和者，必自愈”（伤寒论）,“调者和也”：中医治疗学的最高境界,“谨察阴阳所在而调之，以平为期” “必先五胜，疏其血气,令其调达，而致和平” （素问至真要大论）,中医治疗学的效应目标及效应规律,“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人” (素问调经论 ),制,调,平,“营在脉中 卫在脉外”,“营卫不通 血凝不流”,“损其心者 调其营卫”,伤寒论辨脉法,金匮要略,难经 十四难,内经,“血脉相传 壅塞不通”,揭示了人体作为复杂巨系统，血管病变作为复杂性疾病，在生理、病理、治疗及转归不同阶段的内在规律,开展心血管重大疾病中医病机、干预策略、有效组方的系统研究,脉络学说指导医院特色专科建设河北以岭医院心血管病科2011年列入卫生部国家中医临床重点专科,制定诊疗方案，提高临床疗效，形成优势病种,通心络胶囊,参松养心胶囊,芪苈强心胶囊,脉络学说指导,胸痹心痛 （冠心病）组方规律：搜剔疏通,心悸 （心律失常）组方规律：温清补通,心积心水（心力衰竭）组方规律：气血水同治分消,公元前16-11世纪殷商甲骨文,公元前700-400年春秋象形文字,古代关于“心”的认识,基于解剖记载的“心”字，突出了心脏的瓣膜、孔窍、四大血管,记载了“疒心”的病名,公元前11世纪山海经,记载了“心痛”病名“其草有萆荔，状如乌韭食之已心痛”,公元前700-400年,“明淫心疾” （左传）“足少阴脉其病：病足热心痛烦心”（足臂十一脉灸经）,内经“心（肺）血脉”循环系统,心,“心（肺）血脉循环系统”涵盖了体循环和肺循环的概念,肺,“肺朝百脉”,“心者其充在血脉” （素问六节藏象论）,“气为血之帅” “宗气积于胸中以贯心脉而行呼吸焉”（灵枢 邪客）,脉,“脉者血之府也”,血,“血主濡之”,“心主身之血脉”,（素问痿论）,（素问脉要精微论）,（素问经脉别论篇）,(难经二十二难),中医对心力衰竭病名的记载,心积,五脏之积：脏器纤维化、硬化及功能衰竭“心积伏梁”、“肝积肥气”、“脾积痞气”、“肺积息贲”、“肾积贲豚”,难经五十六难,心水 “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿” “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”“水停心下，甚者则悸，微者短气”,心衰 “心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉” 脉经 “心气盛则梦喜笑恐畏，心衰则健忘，心热则多汗” 圣济总录,心胀 “夫心胀者，烦心短气，卧不安” 灵枢胀论 “心胀则短气，夜卧不宁，时有懊恼，肿气来往，腹中热，喜水涎出。华佗神方,金匮要略,中医对心力衰竭临床症状的记载,中医对心力衰竭原发疾病认识,“心痛彻背” 、“喘息咳唾、短气” 、“胸痹不得卧” 治疗：益气温阳活血通络 瓜蒌、薤白、半夏、人参、附子、枳实、桂枝,胸痹（冠心病）,心痹（风心病）,“风寒湿三气杂至合而为痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心” “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上 气而喘厥气上则恐” 治疗：益气活血利水抗风湿药物,支饮（肺心病）,“咳逆倚息不得卧” “其形如肿” “面色黧黑” “心下痞坚” 治疗：木防己汤：木防己利水 人 参强心 桂 枝扩张血管 生石膏清肺抗感染,（金匮要略）,（素问痹论）,（金匮要略）,17,气阳虚乏,脉络瘀阻,尿少水肿,络息成积心室重构、心脏扩大心功能损伤,气虚不能运血,阳虚不能化水,脉络学说指导慢性心衰中医病机与治疗,“气分”（神经体液调节异常）,“水分”（钠水潴留）,“血分”（血流动力学异常）,益气温阳 黄芪、附子、人参、桂枝,活血通络丹参、红花,利水消肿 葶苈子、泽泻、香加皮,与RASS、交感神经系统激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合。,提出气血水同治分消治疗组方原则,芪苈强心,降低全心质量指数降低脑钠肽,增加心肌收缩力增加心输出血量增加肾脏血流量利尿消除水肿,芪苈强心治疗慢性心力衰竭的“系统效应”,改善心肌能量代谢减少心肌细胞凋亡、自噬、促进增殖,系统效应标本兼治慢性心衰,抑制 RAAS激活自主神经激活减少心室重构,强心、利尿、扩血管改善血流动力学缓解心衰症状,治标,治本,减轻心肌炎症反应,有效治疗心律失常,降低NTproBNP改善明尼苏达生活质量评分改善心功能提高左室射血分数增加心衰患者6min步行距离减少复合终点事件发生率,临床循证研究证实,芪苈强心胶囊强心作用与地高辛相当,实验研究：强心作用,中国中医研究院西苑医院刘建勋等.疑难病杂志，2007，6（3）：199201,显著增加左室心肌收缩力(LVMCF),显著升高左室内压峰值(LVSP),显著升高左室压最大上升速率(dp/dtmax),显著降低左室舒张末期压(LVEDP),与地高辛无差异，P0.05,与模型组比较，芪苈强心各剂量组大鼠尿量显著增加，尿渗量显著减少（P 0.01）,明显增加尿量,明显降低尿渗量,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,与模型组、速尿组比较，芪苈强心各剂量组AVP浓度显著降低（P 0.05， P 0.01 ）,降低血浆血管加压素（AVP）浓度,邬真力等.疑难病杂志，2011,10(2):120-122.,芪苈强心明显增加尿量、减少尿渗量、降低血管加压素（AVP）浓度，降低肾脏水通道蛋白2表达优于速尿,QL中剂量组 QL小剂量组 速尿组,假手术组 心衰组 芪苈强心大剂量组,降低肾脏水通道蛋白2表达优于速尿,实验研究：利尿作用,芪苈强心胶囊扩血管，明显增加肾血流量,芪苈强心明显增加肾血流量,以戊巴比妥钠诱发动物急性心衰，药物治疗90min后，芪苈强心低、中、高剂量组肾血流量分别增加121.1239.96、84.8314.36、159.1776.82%，与对照组比较P0.01，0.001。,实验研究：扩血管作用,芪苈强心胶囊降低血管紧张素II水平优于雷米普利，明显抑制心肌梗塞区心肌纤维化,大剂量芪苈强心优于雷米普利（P0.01）,抑制血清中血管紧张素II水平的表达,吉林大学中日联谊医院杨萍教授.中国实验诊断学.2009，13（2）：170172.,实验研究：抑制RASS,抑制心脏梗塞区成骨细胞特异性因子基因表达,降低梗塞区心肌胶原-I含量及基因表达,降低心衰模型全心质量指数和脑钠肽(BNP)水平优于美托洛尔,与模型组比较，芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数（HW/BW)，p0.05； 与模型组比较，芪苈强心高剂量组BNP水平显著下降，p0.01，显著优于美托洛尔组，p0.05。,明显降低扩张型心肌病(DCM)心衰大鼠脑钠肽（BNP）水平，各组均较正常组升高，P均0.05； 治疗后与治疗前比较，心衰组进一步升高，芪苈组降低，P均0.05。,山西医大第二医院心内科王凤芝教授.中国药物与临床.2009,9(8):705-706,降低全心质量指数,降低脑钠肽水平，优于美托洛尔,西安交通大学一附院马爱群教授,实验研究：抑制心室重构,假手术组,模型组,氯沙坦组,芪苈强心组,2W,4W,2W,4W,假手术组,模型组,氯沙坦组,芪苈强心组,减少压力超负荷晚期心肌细胞凋亡及自噬,复旦大学中山医院邹云增. 心血管药理杂志（J cardiovascular pharmacol）.2012,59(3):268-80. IF=2.287,抑制心肌细胞凋亡,抑制心肌细胞自噬,#P0.05,#P0.01,绿色代表凋亡细胞,绿色代表自噬细胞,实验研究：减少心肌细胞凋亡及自噬,促进压力超负荷晚期心肌细胞增殖,芪苈强心组,缬沙坦组,假手术组,模型组,氯沙坦组,芪苈组,4W,（#P0.05）,促进心肌细胞增殖,下调C/EBPmRNA表达，上调CITED4mRNA的表达,（P0.05）,(Ki-67染色),复旦大学中山医院邹云增. 心血管药理杂志（J cardiovascular pharmacol）.2012,59(3):268-80. IF=2.287,实验研究：促进心肌细胞增殖,稳定线粒体结构，改善线粒体功能改善心肌细胞能量代谢，增加心肌能量供给,稳定线粒体结构，改善线粒体功能,促进长链乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛A表达改善心肌能量代谢,双向电泳结果：鉴定的蛋白质中，约有一半与能量代谢相关。 1、-氧化与三羧酸循环是心肌能量的重要供应环节，其中两个蛋白长链乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶 A的表达在心衰组显著降低，表明在心力衰竭时脂肪酸的氧化和三羧酸循环过程减弱。 2、芪苈强心干预后，两种蛋白的表达增加，说明能量供给在一定程度上得到了补偿。,西安交通大学一附院马爱群教授,实验研究：改善心肌细胞能量代谢,保护心衰大鼠心脏微血管结构，促进心脏微血管新生,对照组 模型组 卡托普利组 芪苈低剂组 芪苈中剂组 芪苈高剂组,透射电镜,免疫荧光,抑制心衰大鼠心肌细胞凋亡,抑制心室重构，改善心功能,保护心衰大鼠心脏微血管抑制心肌细胞凋亡、心室重构、改善心功能,实验研究：,保护心肌细胞线粒体、改善能量代谢,保护心肌细胞线粒体膜电位（P0.05，P0.01）,抑制细胞色素C介导的线粒体凋亡途径,改善线粒体氧化呼吸功能（P0.05，P0.01）,提高心肌总腺苷酸和能荷值,影响ATP酶、提高心肌组织能量利用,与激活p-AMPK/PPAR/eNOS通路有关,对照组 模型组 卡托普利组 芪苈低剂组 芪苈中剂组 芪苈高剂组,Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.2013,实验研究：,芪苈强心改善心功能同时治疗心律失常,膜片钳技术研究结果： 10和50 M的芪苈强心可将对照组ICa-L峰电流减小48.6% 和59.0% ，而在心肌肥厚组中50 M的芪苈强心将峰电流减小了16.73% ，表明芪苈强心起到双相作用，通过影响L类型的Ca2+通道并阻断ICa-L，并最终影响心脏功能。芪苈强心起到双相作用，它可作为IV型的抗心律失常剂或是影响心脏功能的药剂。,循证补充和替代医学（Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine）.2012,部分阻断ICa-L治疗心律失常，可作为IV型抗心律失常同时改善心功能药物,上海同济大学第十人民医院，心脏病科魏毅东教授,实验研究：治疗心律失常作用,主 研 人：高润霖院士、张伯礼院士、中华医学会心血管分会心衰学组黄峻教授,给药方案：,治疗组：西医标准化治疗+芪苈强心胶囊，4粒/次，3次/日，口服对照组：西医标准化治疗+安慰剂，4 粒/次，3次/日，口服 疗程：12周,试验单位：,以南京医科大学一附院、北京阜外心血管病医院为组长单位的23家三甲医院,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰512例临床循证研究,随机双盲、多中心、安慰剂平行对照、第三方设盲与数据处理,显著降低血清氨基末端B型利钠肽前体NT-proBNP水平（P0.01） （治疗组2413.34 vs 对照组2880.44pg/ml） NT-proBNP下降超过30%的比例 治疗组47.95% vs 对照组31.98%（P0.01）,主要疗效,降低明尼苏达生活质量评分（ P0.01 ）,增加心衰患者6min步行距离22m（P0.01 ）,治疗组心功能、级患者占84.79%，对照组为70.03%；射血分数：38.31 vs 36.28,次要疗效,改善心功能，提高左室射血分数（