小儿感染出疹性疾病鉴别与防治课件

小儿常见感染出疹性疾病鉴别与防治,感染出疹性疾病是以发热、出疹为主要临床表现的疾病，包括麻疹、风疹和其它RFIs，常以暴发形式发生。,麻 疹,measles,麻疹是麻疹病毒所致的急性病毒性传染病。主要发生在儿童。以发热、结合膜及上呼吸道卡他性炎症、口腔粘膜柯氏斑及周身斑丘疹为主要临床表现。易感者接触麻疹病毒后约有90%左右发病，流行人群中约有5%-15%为隐性感染。,早在公元196220年，我国张仲景在金匮要略中就有关于麻疹的描述，并认为麻疹是一种传染性很强的疾病。我国也于1965年自行研制了减毒活疫苗并开始普种，从此麻疹的发病率和死亡率大幅度降低。,病原学,麻疹病毒是单股螺旋RNA病毒，属副粘液病毒科接近圆形或卵圆形的颗粒，直径约为120250nm麻疹病毒有双层膜，膜厚1020nm，膜上有血凝素和血溶素，是病毒的主要抗原成份麻疹病毒有6个主要结构蛋白对热、光照、湿度、酸、脂溶剂、消毒剂敏感,流行病学,传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和流行特征： 7y多见(90%) 普种疫苗后发病率和病死率； 发病年龄两端上升(8m; 7y)；,临床表现,潜伏期：102天（6-21天）前驱期：3天（2-4天） 发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑(Koplik spots )：病后2-3d（疹前1天）疹后1-2d，颊粘膜相对于下磨牙处，白色斑点(0.51mm)，周红晕。,口腔粘膜斑科泼力克（KopliK）斑 科泼力克斑是麻疹的特征表现。在疾病前驱期可在黏膜部位发现，常出现在与磨牙相对的发炎的颊黏膜表面，类似于粗盐粒，组织学上斑点由粘膜基层小的坏死点组成，同时伴有血浆渗出及单核细胞浸润。,临床表现,出疹期： 起病3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下) 时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大,临床表现,恢复期：出疹35天后按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转总病程：10-14天,临床表现-其他类型麻疹,轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热，神经系统症状； 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血 心功能不全或循环衰竭,临床表现-其他类型麻疹,无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高,临床表现-其他类型麻疹,成人麻疹由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加。与儿童麻疹不同处为： 肝损坏发生率高； 胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛； 骨骼肌病，包括关节和背部痛； 麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。,并发症,喉炎：原发性/继发性（细菌）肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）脑炎：麻疹脑炎：病死率10-25%；20-50%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤 亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变结核病恶化营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏,诊 断,流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、病毒抗原和基因检测,治疗原则,1. 一般处理及对症治疗 隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。 口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。 高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。 麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A，l岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者 I4周后应重复。,发热的护理：应注意麻疹的特点，在前驱期尤其是出疹期，体温不超过39C可不予处理，因体温太低影响发疹。体温过高，可用微温湿毛巾敷于前额或用温水擦浴（忌用酒精擦浴），或可服用小剂量退热剂，是体温略降为宜。,治疗原则,2. 中医中药；,治疗原则,3. 并发症的治疗 肺炎：治疗同一般肺炎。 喉炎：呼吸道梗阻者可用地塞米松静脉并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。 心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等。 脑炎：基本同乙型脑炎。,治疗原则,4. 疗效标准 皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。,预 防,隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天。接触者检疫3周，曾接受被动免疫者检疫4周。切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫： 1、主动免疫：我国计划免疫定于8月龄初种，7岁时复种。麻疹减毒活疫苗 2、被动免疫：接触病人后5日内注射可有保护作用。6日后注射后可减轻症状。有效期38周。丙种球蛋白。,麻疹记忆口诀,“麻疹卡他炎，口腔柯氏现”麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病毒引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。,风 疹,rubella,概 况,风疹是经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。,病原学,风疹病毒为小球形包膜病毒，含单股RNA，属披膜病毒科（Togaviridae），在体外抵抗力弱，对紫外线、乙醚、氯仿、甲醛及5630分钟等均可灭活，对寒冷及干燥有一定的耐受力。,流行病学,传染源 病人是唯一的传染源，包括轻型病人和隐性感染者，在其口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便中均可分离到病毒。在发病前57天和病后35天均有传染性，尤以起病前1日和发病当日传染性最强。传播途径 一般以飞沫经呼吸道传播为主，其他宫内传播及密切接触均有可能。易感人群 本病多见于59岁儿童，在流行期中青年、成人和老年人中发病也不少见。发病季节以冬、春季为多，可在幼儿园、学校中引起流行。感染后大多具有持久免疫力。,临床表现,潜伏期：14-21天前驱期：短（38.4oC，时间3天恢复期 脱屑细小，皮疹消退不留色素沉着,风疹皮疹,临床表现,并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生 神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎,临床表现-先天性风疹,四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）,受感染后影响器官发育程度与妊娠月份的关系,实验室检查,血象：WBC：NC low，LC rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学： 特异性IgM是近期感染的指标， 胎血（孕20周后）阳性先天感染 特异性IgG4倍升高（间隔12周采血）,诊断,流行病学史“三后”淋巴结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据,治疗,对症治疗支持疗法,预防,着重在于预防先天性风疹病毒感染，孕妇尤其是妊娠3个月内应避免该病毒感染。隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml,风疹记忆口诀,“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差”风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性；风疹是TORCH中的一种，TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病毒，“风”风疹病毒，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病毒。怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。,猩红热,searlet fever,概述,猩红热（searlet fever）为急性呼吸道传染病，以发热、咽炎及皮疹为特征。,病因学,A组溶血性链球菌,病理,毒素反应,变态反应,炎症反应,临床表现,本病潜伏期25天，也可少至1日，多至7日。前驱期 起病急剧，突然畏寒，高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。婴儿可有谵妄和惊厥。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散至性瘀点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。,临床表现,出疹期 皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第12天出现。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。,口周苍白圈,帕氏线,临床表现,病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌”。23天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，24天可完全消失。重症者可持续57天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。,草莓舌,杨梅舌,临床表现,恢复期 退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续24周，不遗留色素沉着。严重者可有暂时性脱发。,临床分型,普通型轻型中毒型脓毒型外科型或产科型,并发症,(1)化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。 (2)中毒性并发症心肌炎、心内膜炎等。 (3)变态反应性并发症，在病后23周出现，如急性肾小球肾炎、风湿热等。,实验室检查,外周血 白细胞计数增加，多数达1020109/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中性粒，嗜酸粒细胞初期不见，恢复期增多。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。,诊断及鉴别诊断,（一）接触史 有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。 （二）临床表现 骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。 （三）实验室检查 白细胞数增高达1020109/L，嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。,治疗,1.隔离患者 隔离患者6日以上，直至咽试子培养3次阴性，且无并发症时，可解除隔离。对咽试子培养持续阳性者应延长隔离期。2.一般治疗 急性期应卧床休息。吃稀软、清淡食物，多喝水。保持口腔及皮肤清洁卫生，预防继发感染，年长儿可用生理盐水漱口。3.抗生素疗法 青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的常选药物，疗程710日。4.对症治疗 高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。若发生感染中毒性休克，应积极补充血容量，纠正酸中毒。对并发的中耳炎、鼻窦炎、肾炎、心肌炎等并发症，给予积极治疗。,预防,1.猩红热患者应隔离治疗；2.对与猩红热患者密切接触着，应严密观察，检疫712日；,猩红热记忆口诀,“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮”发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。,幼儿急疹exanthema subitum,概要,主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。,临床表现,好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：515天，平均10天 发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血,临床表现,出疹期：热退疹出斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很快波及全身，腰部及臀部较多，皮疹在1-2天消退，无脱屑及色素沉着。不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜,幼 儿 急 疹 皮 疹,实验室检查,WBC: 1st day:WBC rising, N rising 2nd day :WBC low, L rising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测,诊断,年龄: 15x109/L，外周血白细胞计数明显增高是重症HFMD的重要指征。2.高血糖：约60%重症病例血糖6.1 mmol/L，10%重症病例9 mmol/L，高血糖可能与机体的应激状态有关。3.胸部X线：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。重症HFMD由于中枢神经系统损伤而导致急性肺水肿，临床表现类似于ARDS，且临床表现可早于影像学检查的变化。胸部X线检查可无异常发现或仅表现为肺纹理增粗，只有到终末期才能见到双侧肺水肿。因此，胸部X线在重症HFMD的早期识别具有明显局限性。,4.脑脊液检查：无特异性，可表现为正常或类似病毒脑改变。外观清亮，压力可增高