心衰治疗

心 衰 治 疗 中南大学湘雅医院 孙 明,前负荷正常，心搏量不能满足需要的临床综合征,心衰的定义, 血液动力学障碍 超负荷心肌病 神经体液内分泌紊乱 心肌细胞内钙超荷 基因调控问题,病理生理,心肌收缩力CO动脉2，静脉郁血 肺淤血 大循环淤血 (左心衰) (右心衰),心衰的血液动力学, 强心：洋地黄 多巴胺 米力农 减轻负荷：前负荷:利尿剂 硝酸甘油 扩V 硝普钠 后负荷:扩A ACEI，钙拮抗剂 保护心肌：-受体阻滞剂，ACEI，ARB 抗醛固酮,心衰治疗,改善症状 正性肌力 不保护心肌 “疲马加鞭” 不改善舒张功能 负性频率 优于多巴胺，米力农,对洋地黄评价,适 应 征：一切心衰最佳适应征： 心衰 + 心率 快速房颤 窦速不佳适应征：大心脏 心肌损害：AMI 肺心病 心肌病 严重心衰,洋地黄,快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125-0.25mg/日 必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv） 注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等,洋地黄用法,补K+同时补Mg2+, 单补K+(能量合剂) 当天血K+正常 尿K+ 第8天细胞内K+正常 补K+补Mg2+（镁能量合剂） 当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常,小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋D1，D2受体 兴奋1受体 兴奋受体 扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早 Bp(治疗休克),多巴胺,60例中重心衰间歇 24周死亡率明显增加,多巴胺,1、只强心，无扩张or收缩血管2、心跳加快，死亡率,多巴酚丁胺,利尿剂（托拉塞米）,速尿 10-20mg NS 250ml iv drip qd,bid,qod 可加 10%KCl 5ml 25%MgSO4 5ml iv drip 多巴胺 20ml 硝酸甘油 10mg iv drip小剂量，间断，慢速（4-6h）滴完每天可增加尿量500ml即可一定用盐水 （排Cl-，Na+为主）,托伐普坦 不排Na+ 15-30mg qdDHCT 25mg qd（排K+为主）螺内酯 20mg qd（保K+，但较弱）潘南金 #3 tid治疗脱水 K+Na+Cl-鼓励多喝水 种类不限, 常见原因 心搏量肾灌注 强心，扩肾A，利尿合剂 低血容量肾灌注 扩容 继发醛固酮 安体舒通,利尿剂失效（1）,增加剂量 改速尿 必要时静脉滴注(20mg速尿+100mlN.S) 联合用药(速尿+双氢克尿噻） 注意：边补边利,利尿剂失效（2）,动脉 静脉硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂 ,血管扩张剂,消心痛 口服硝酸甘油 舌下、喷雾：心性哮喘硝酸甘油 静滴易耐药,硝酸甘油制剂,4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程 (总量10-14mg) 一疗程有效 92例 二疗程有效 9例 三疗程仍无效 4例 总有效率 96.1%(101/105),舌下硝酸甘油治疗心衰,多巴胺 硝酸甘油 多+硝 心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.9 肺契压 2430 2816 -17 心 率 88101 9186 ,多巴胺+硝酸甘油,多+硝,硝酸甘油,多巴胺,每搏量,血容量,多巴胺+硝酸甘油,直接扩张A、V适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状，CN-中毒极量：300mg/d，150-200g/min,硝普钠,治疗组：硝普钠 对照组：能量合剂硝普钠50mg+多巴胺20mg+500GS 6滴开始逐渐加量(8-50滴)，Q12h2-4周血CN-不死亡4/184 2.2%(北京12%)无1例死于心衰或休克 P0.001缓慢停药，硝酸甘油过渡,硝普钠治疗AMI 184例,扩血管,1、硝酸甘油 10-20mg 多巴胺 20-40mg 5-10%GS 250ml iv drip qd/bid2、硝普钠 25-50mg 5-10%GS 250ml iv drip q8h1-4周 极量 300mg/24h静滴速度 根据病情，一日内可变更快慢速度,新活素(重组人脑钠肽),一支新活素加入100ml溶液中,先推负荷量(1.5ug/kg)静推, 一分钟内推完 后给维持量(0.0075ug/kg/min ),ivgtt,改善血液动力学血压（后负荷）肺契压（前负荷）减轻神经-内分泌异常逆转左室肥厚改善症状，增加运动耐量延长寿命,ACEI ARB-远期疗效,Event rate,Years,安博维-厄贝沙坦有效逆转左房前后径的增加,21. CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04,左房前后径(mm),P0.05,胺碘酮治疗基础上加用安博维,N=43,N=44,IDNT研究证实安博维-厄贝沙坦降低心衰和肾脏终点事件,ARBACEI心衰死亡率,无症状左室功能不全,已经有EF 下降 无症状ACEI 防止进行性左室增大 左室舒张末期容量不增加,-受体阻滞剂的选择,宜选用无内源性拟交感活性 亲脂性：比索洛尔 美托洛尔a、均阻滞：卡维地洛,不宜用亲水性：阿替洛尔,-受体阻滞剂治疗心衰,适应症: 病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展） 病情不稳定不给药，急性左心衰禁用 心功能级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰恶化、 心动过缓、传导阻滞,能够延长心衰患者寿命的药物,ACEI、ARB 受体阻断剂 螺内酯,黄金搭档 ACEI/ARB +BB,两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用,RAS 受体结合CHF 高醛固酮 （-）水钠潴留 前负荷大血管壁纤维化 后负荷心肌纤维化 收缩力，心律失常HRV 猝死,抗醛固酮药物治疗心衰,安体舒通,金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂 分开用,螺内酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰预后、生活质量2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能）3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加 心肌纤维化 醛固酮 心室重构 心衰发生、发展和 水、Na+潴留 症状产生、加重4）已证实可预防猝死（心衰时常见），是使猝死率降低的药物,曲美他嗪（指南推荐）,中华心血管病杂志. 2014,42（2）,优化心肌能量代谢改善心衰症状提高左室射血分数,红参 510g麦冬 15g熟附片 10g葶苈子 15g,猪苓 15g苏木 15g泽泄 15g,中药治疗,参附注射液,NS（GS）250ml ivdripqd7-21d参附40-60ml （平均14天）,结果：1.临床疗效（P0.01）2.中医症候（P0.01）3.EF（P0.01）4.BNP（P0.01）5.6分钟步行距离（P0.05）6.Lees心衰积分（P0.05）7.L-6，TNF-（P0.05）8.LVD问卷积分，生活质量提高临床循证医学杂志 2011-11（3）292-299,芪苈强心胶囊,方药组成：黄芪、葶苈子、附子、丹参、人参、红花、泽泻、五加皮、玉竹、陈皮、桂枝。用量：4粒 Tid功效：益气温阳、活血通络、强心利水、补气健脾。 心脏前负荷，心搏出量，心率，心肌耗氧，心功能，BNP，再住院率，是替代终点，JACC发表，国际认可，但指南未推荐。,粘滞度增高死者多发栓塞阿斯匹林有效,心衰时血液流变学改变,非药物治疗,超滤,避免 K+下降 Mg+下降 强心剂 利尿剂 劳累、紧张 饱餐,给予 K+ Mg+受体阻断剂 ACEI AIIB 镇静、安眠,猝死的预防,消心痛 硝酸甘油 硝普钠 +地戈辛+ ivgtt ivgtt ACEI 多巴胺 多巴胺 -阻滞剂 速尿20mg/3-7天 安体舒通