休克

第五章 休克,临床医学院外科教研室,重庆医药高等专科学校,掌握：休克的定义、临床表现、诊断和急救处理熟悉：休克的分类了解：休克的病因重点：休克的诊断和急救处理难点：休克的病理生理,血压下降？意识丧失？,休克的概念,休克是由多种病因引起机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的临床综合征。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未及时治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。,休克的概念,第一节 病因与临床表现,一、病因 临床上应对其病因进行针对性治疗，以提高治愈率。,维持有效循环血量的三个因素,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的发生动因,休克的发生动因有效循环血量,休克的发生动因,休克的发生动因,休克的病因,1. 血容量不足*失血*失体液*失血浆,如：骨盆骨折：1000-1200ml 股骨干骨折：800-1000ml 创伤引起的肝、脾破裂,休克的病因,2. 创伤： 严重创伤除了失血以外，还可引起损伤处炎性肿胀和体液渗出、微血管功能紊乱或刺激神经系统等机制导致休克。3. 感染： 常见的致病菌为革兰氏阴性菌。致病菌内外毒素引起机体应激反应，释放炎性介质，引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致微循环障碍、代谢变化、器官功能受损而休克。,休克的病因,4. 过敏： 常见过敏原：药物、食物、生物制品。 抗原-抗体反应 程度强烈 可导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤5. 心源性因素： 心源性疾病可使心泵功能严重障碍、心排血量急剧减少、有效循环血量和组织灌流量下降而引起休克。,休克的病因,6. 内分泌性因素 如：嗜铬细胞瘤、黏液性水肿、腺垂体功能低下等可引起循环衰竭而休克。7. 神经源性因素 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起反射性周围血管扩张、外周阻力下降、回心血量减少、血压下降而导致休克。,二、临床分型（一）按病因和病理生理分型：低血容量性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克心源性休克内分泌性休克神经源性休克,（二）按血流动力学分型：低排高阻型（冷休克）心排血量低、总外周血管阻力高、中心静脉压降低、动脉血压低。临床特点：四肢湿冷和皮肤苍白。大部分休克属于此型。高排低阻型（暖休克）心排血量高、总外周血管阻力低、中心静脉压正常或升高、动脉血压低。临床特点：四肢温暖和皮肤潮红。少数感染性休克属于此型，可转变为冷休克。,冷休克和暖休克的对比,三、临床表现 根据微循环的变化，可将休克划分为： 休克早期 休克期 休克晚期,正常的微循环,动静脉吻合支是关闭的。只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。,1.微循环变化： 少灌少流，灌少于流（“只出不进”） 血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少血压下降儿茶酚胺增多使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。,（一）休克早期（休克I期、微循环缺血性缺氧期、休克代偿期）,交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩，使微循环入口收缩。动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。,2.临床表现： 中枢神经系统兴奋性，表现为：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、出冷汗、肢体湿冷、脉搏增快、呼吸增快、收缩压正常或升高、舒张压升高、脉压减少、尿量正常或减少等。 此时开始针对休克治疗,多能收到良好效果。,1.微循环变化： 微循环淤血、灌大于流（“只进不出”） 持续缺血缺氧导致微循环血管运动功能紊乱，终末血管对儿茶酚胺的反应性降低及舒张物质微循环入口开放、出口关闭毛细血管静水压升高液体外渗血容量下降血压下降。,（二）休克期（休克期、微循环淤血性缺氧期、可逆性休克失代偿期）,小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。,2.临床表现： 中枢神经系统兴奋性，表现为：表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷、脉搏细速、呼吸浅促、尿量20ml/h，血压进行性下降（收缩压80mmHg，脉压20mmHg）、浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间明显延长、酸中毒等。,1.微循环变化： 不灌不流（“不出不进”） 微血管对儿茶酚胺反应性、舒张物质微循环麻痹血液浓缩，使血液处于高凝状态DIC器官功能性和器质性损害。,（三）休克晚期（休克期、微循环衰竭期、休克难治期、休克失代偿期）,由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。,2.临床表现： 中枢神经系统兴奋性，表现为：意识模糊或昏迷；全身皮肤黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血DIC若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，吸氧不能改善急性呼吸窘迫综合征,3.多器官功能衰竭： 肾、心、肺、脑、肝、胃肠道,第二节 诊断与急救处理,诊断： 分期诊断 临床监测 程度判断急救处理：,1）有诱发休克的病因；,符合以下1）及2）、3）、4）中的两项和5）、6）、7）中的一项即可诊断为休克。,5）收缩压80mmHg ；6）脉压20mmHg；7）原有高血压者收缩压较基础水平下降30以上。,2）意识异常；3）脉搏细速（超过100次分）或不能触及；4）四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（皮肤指压后血管的再充盈时间2秒）、皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h 或无尿；,休克的诊断,（一）分期诊断,1.早期：交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的表现。面色苍白微绀、手足湿冷、脉速有力，烦躁激动、恶心呕吐、意识清楚、尿量减少、收缩压正常或稍升高、舒张压增高、脉压缩小，脉压 20mmHg，原有高血压收缩压降低40mmHg以上。,（一）分期诊断,2.中期或休克期：意识虽清楚，但表情淡漠、反应迟钝、口干渴、脉搏细速、浅静脉萎陷、呼吸浅促、尿量20ml/h、收缩压7090mmHg。3.晚期：面部及口唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，收缩压60mmHg或测不出，脉压很小，嗜睡昏迷，无尿、呼吸急促、潮式呼吸、DIC倾向、酸中毒表现。,（二）临床监测,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,要求掌握的两个概念,休克指数中心静脉压,1.观察临床表现,（1）精神状态 反映脑灌注（2）皮肤温度及色泽 反映体表灌注（3）脉搏 休克指数脉率除以收缩压即为休克指数，是临床用于判断是否存在休克及观察休克进程的指标。休克指数小于1.0，一般表示无休克；为1.01.5，表示存在休克；大于2.0，表示休克严重。,（1）血压 休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。 收缩压90mmHg，脉压差30mmHg，提示示休克存在。,2.血流动力学监测,（2）中心静脉压（CVP：Central venous pressure）代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能和血管张力情况。正常值为512cm H2O。根据动脉血压和中心静脉压的综合判断可用于指导补液治疗。,2.血流动力学监测,CVP 5 cm H2O ，提示血容量不足；CVP15 cm H2O ，提示心功能不全；CVP20 cm H2O ，则可能存在充血性心力衰竭。,动脉血压和中心静脉压作为扩容的监测,（3）肺毛细血管楔压（PCWP） 帮助了解肺静脉、左心房和右心室压力，以此反映肺循环阻力的情况。正常值 815mmH20。,2.血流动力学监测,Swan-Ganz气囊漂浮导管,（4）心排出量（CO，cardiac output） 心脏指数（CI，cardiac index） 反映心脏功能 正常值 ：CO 46L/min ，CI 2.53.5L/(min*m2),2.血流动力学监测,3.肾功能监测,（1）尿量 当尿量每小时稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。（2）尿比重 （3）血肌酐（4）血尿素氮（5）血电解质,4.呼吸功能监测,动态监测呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气分析等。,反映肺功能和酸碱平衡。 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE（剩余碱） 3mmol/dl,动脉血气分析,5.生化指标的监测,血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清氨基转移酶、氨等。,估计休克的严重程度及预后 正常值11.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。,动脉血乳酸测定,6.DIC的监测,以下有三项以上异常者，结合临床即可诊断DIC：（1）血小板计数低于80109/L；（2）纤维蛋白原90g/L、HCT 3035%） 血浆 代血浆,补液时，可连续动态监测CVP、PCWP、尿量、血压等，作为输液量和输液速度的参考指标，尤其是对于老年患者和心功能不全的患者，应予以注意。,补液试验：等渗盐水250ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,补液试验,可根据以下指标判断补液量是否足够：,1液体量不足的指征：病人仍有口渴、精神差、面色苍白、皮肤弹性差呈花纹状、四肢末梢发绀、湿冷，脉搏细速、收缩压0.8、尿量1.020、血细胞比容40%、中心静脉压（CVP）30mmHg、休克指数0.8、尿量30ml/h、尿比重1.020、血细胞比容38.5C）或低体温（100bpm)呼吸快(20bpm) 4 WBC升高或下降 5 病原体检查阳性,临床表现及诊断,感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 1 BP下降 2 尿量减少 3 神智变化：不清、谵妄、昏迷 4 动脉血乳酸升高,临床表现及诊断,治疗原则：在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。1.基础治疗2.补