结核性脑膜炎讲稿PPT课件

结核性脑膜炎,武警重庆总队医院神经科,罗宇,概述,结核性脑膜炎(Tuberculosis Meningitis, TBM )系由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症疾病。TBM是神经系统结核病中最常见的疾病TBM是结核病中最严重的病型任何器官内有活动结核病灶时皆可发生接种BCG后，发病率明显下降,流行病学,发病年龄：好发于幼儿及青年人。发病季节：以冬春季较多。,大多为人型结核分枝杆菌，少数为牛型结核分枝杆菌小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分通过血行播散而来血-脑脊液途径 主要脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次临近组织结核灶直接蔓延 偶见,病因及发病机制,病理变化,病变广泛。病变以脑底部最明显-“脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）颅神经损害脑血管病变脑室管膜炎及脑室扩张脑积水结核瘤,临床表现,典型起病多较缓慢（少数可骤然起病）,一般症状,结核中毒症状,脑膜刺激症状颅内压增高脑实质刺激性或破坏性症状颅神经损害脊髓障碍症状,神经系统症状,临床表现(续),典型分为三期,前驱期（早期）,脑膜刺激症期（中期）,昏迷期 （晚期）,结核中毒症状头痛、呕吐性格改变。,以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍,颅高压、脑膜刺激症状颅神经障碍，脑实质刺激/破坏症锥体束征、惊厥,临床分型,浆液型,脑底脑膜炎,脑膜脑炎型,脊髓型,早期,多属中期,较迁延、恶化,病程长、预后不良,临床表现(续),不多见的临床表现,1.无脑膜刺激征 10%20% (成人) (儿童)2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院,不多见的临床表现(续),3.颅神经损害 2031.5% 31% 、 各9% 29% 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%45% 四肢瘫 8.2%19.2% 瘫痪 9.5%42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿),辅助检查,一般检查1.脑脊液检查 常规：外观毛玻璃状、压力高、细胞数（淋巴为主） 絮状物或薄膜 生化：蛋白 、糖和氯化物2.X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶3.头颅CT或MRI 基底节阴影增强、脑池密度，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶4.PPD试验 阳性有助诊断,病原学检查 1）脑脊液免疫学检查:结核菌抗原检测、抗结核抗体（早期诊断依据之一）、特异的IgG和IgM抗体、腺苷氨酶（ADA）活性测定。 2）脑脊液微生物学检查：结核菌培养(涂片和培养可明确诊断)是结脑诊断的常规方法之一。 3）脑脊液分子生物学检查：是目前常用的诊断方法，对诊断意义重大。PCR技术检测DNA片断。,辅助检查,不典型的CSF改变,1.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.氯化物不低 与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势 早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌查到的只 占1530%,诊 断,1.病史：年龄、季节、接触史、BCG接种史、传染病史2.临床特征:3.脑脊液检查:CSF培养或抗酸杆菌涂片中发现结核杆菌即可确诊,鉴别诊断,1、化脓性脑膜炎2、病毒性脑膜炎3、新型隐球菌脑炎4、脑脓肿,结脑、化脑、病脑鉴别表,起病TB接触史临床表现胸片血象,较慢多有热不高，症状发展慢，典型的由前驱期、脑膜刺激症期到昏迷期。病变在颅底，颅神经瘫痪常见。多数有活动性肺结核。WBC正常或轻度。,急无热高、症状发展快，可伴感染性休克或全身败血症，病变在颅顶，早期脑膜刺激症不明显。可有肺炎，肺脓肿，脓胸。WBC，中性为主。,急无发热、症状发展较快，有各种病毒感染的表现。多正常。WBC多正常。,结脑,化脑,病脑,结脑、化脑、病脑鉴别表（续）,硬脑膜下积液脑积水CSFWBC/mm3糖蛋白质涂片检查培养,少见可较早出现稍多,为淋巴细胞减少增加抗酸染色阳性阳性为确诊依据,多多见于后遗症期数百到数千,中性为主减少显著阳性阳性,少见罕见数十到数百，淋巴为主。正常正常或稍阴性阴性,结脑,化脑,病脑,尽早治疗,1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100%2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72),治疗,千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了！,TBM治疗策略 TBM指令应是综合的，包括药物治疗、全身支持、并发症的防治、耐药与耐多药TB感染的治疗以及对症治疗。 抗TB药物治疗是整体治疗的中心环节。,药物治疗原则早期、联合、足量、长期、顿服,常用的抗结核药物,一线药物：异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。二线药物：对氨基水杨酸(PAS)、丁胺卡那等。三线药物：氨硫脲(TB1)、环丝氨酸等。,INH+RFP（早、中期）INH+RFP+SMINH+RFP+SM+PZA,2个月,强化治疗,1.基础治疗 2.抗结核治疗,INH+SM+EMBINH+EMB,巩固治疗,总疗程不2年。,并发症的治疗,1. 脑积水的治疗乙酰唑胺减少CSF分泌腰穿放液降低CSF压力，疗程1-3W脑室引流 治交通性脑积水脑室分流 治梗阻性脑积水链霉素脑室注入：0.1/d 23W开颅减压术：用于即将脑疝者,并发症的治疗,2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：5001000单位，每周一次。脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次,治愈标准症状消失脑脊液正