成人支气管哮喘诊断及规范化治疗

武警总医院 高红梅,成人哮喘治疗中联合用药,概 念,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解.,气道高反应性（AHR）,表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的另一个重要因素，为哮喘患者共同的病理生理特征。常有家族倾向，受遗传因素的影响，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。,哮喘发病机制：神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体功能低下胆碱能神经M2受体血管活性常肽（VIP）受体,肾上腺素能神经受体反应性增强胆碱能神经M1和M3受体亢进P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,哮喘诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项:支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,急性期(缓解)尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防病情进一步恶化或再发作防治并发症,非急性发作期(控制)完全控制症状预防发作或加剧避免肺功能下降活动能力正常避免药物的不良反应预防哮喘猝死,支气管哮喘的治疗原则,哮喘治疗的目达到并维持临床控制,哮喘临床控制的定义：GINA 2006无（或最少）症状，包括 活动受限无夜间症状无（最少）需接受急救治疗最少（很少发生）哮喘急性加重肺功能正常或接近正常,哮喘药物治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,哮喘主要药物治疗（Therapy）,哮喘治疗药物,支气管舒张药,抗炎药物,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,缓解气道阻塞症状,抑制及预防气道炎症的发展,（一）支气管舒张药：缓解药物,兴奋2受体舒张支气管,2受体激动剂,短效剂（作用46小时）：沙丁胺醇（舒喘灵片、喘乐宁气雾剂）、特布他林（喘康速气雾剂、博力康尼片），缓解急性发作症状。长效剂（作用1224小时，并具有一定的抗炎作用）：沙美特罗（施立稳）、班布特罗（帮备）、福莫特罗、丙卡特罗（美普清），持续12小时，适用于慢性、夜间发作性哮喘。,作用：主要为舒张支气管，也具有抗炎等作用。,不良反应：肌颤、头痛、恶心、心悸以及2受体数量下调。,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 刺激肾上腺分泌肾上腺素，改善呼吸肌功能，增加心搏出量控释型茶碱：舒弗美 0.1 Bid 葆乐辉 0.4 QD 多索茶碱,茶碱类(Theophylline),M1、M3受体拮抗剂阻断节后迷走神经通路，降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用减少痰液分泌作用与2受体激动剂联用有增强作用，适用于夜间及多痰的患者。,吸入抗胆碱药：异丙托溴胺 (异丙阿托品）、噻托溴胺爱喘乐吸入剂 20g/喷， 2喷/次 Bid,抗胆碱能药物(Anticholinergics),（二）抗炎药物 控制药物,抗炎降低气道高反应性抑制炎症介质的释放，减轻气道水肿增强气道平滑肌2受体的反应性促使哮喘患者已发生“向下调节”的2 受体数目和功能的恢复,从而增强2 激动剂的支气管扩张作用,糖皮质激素 作用,作用：主要治疗哮喘的气道炎症,吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎,吸入型糖皮质激素治疗+长效吸入型2受体激动剂仅增加吸入型糖皮质激素舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）、信必可（布地奈德/福莫特罗）、可必特（异丙托溴胺/沙丁胺醇）；,抑制炎症介质的释放（部分IgE及其它） 副作用小 可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量,色苷酸钠(Sodium Cromoglycate),色苷酸钠雾化吸入或干粉吸入，用于防治过敏性哮喘、运动性哮喘等。,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特(平奇)白三烯拮抗剂：齐流通,白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),抗白三烯等介质的作用抗炎舒张支气管对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎,抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应 增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚 (噻哌酮 ketotifen)，可逆转因反复使用受体激动剂而下降的受体敏感性，对哮喘有一定预防作用,抗炎药物使用原则,早期用药(START 研究等)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道高反应性 联合用药（如ICS+LABA） -中重度持续哮喘,Global Initiative for Asthma，2002,哮喘急性发作的病情严重度的分级,1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug BDP)，出现症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 2、中度 吸入剂量一般为每日500-1000ug BDP；规则吸入2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3、重度至危重度,*重度及危重度哮喘治疗,持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗剂。 静滴糖皮质激素,病情缓解改为口服激素，逐 渐减量。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。,非急性发作期哮喘控制水平的分级,支气