机械通气的模式及其应用

机械通气的模式应用及其参数的设定,黄石爱康医院 叶涛,黄石市重症医学分会副主任委员，湖北省重症医学分会青年委员，黄石地区呼吸专业鉴定专家，黄石市司法鉴定专家，黄石爱康医院ICU科主任，专业特长：擅长呼吸机机械通气，ARDS、重症感染、多器官功能衰竭的诊断及治疗。,叶涛 副主任医师,概述1929年 第一台“铁肺”问世,1946年:Bennett生产第一台定压型呼吸机1950年：Engstrom生产出定压型呼吸机,1967年 电子控制呼吸机，Servo900、Engstrm200EC,1992年:智能化呼吸机Servo300,机械通气的模式及其应用,第一部分,1 间隙正压通气(IPPV)吸气相正压呼气相压力为零,IPPV临床应用:各种通气功能障碍为主的呼吸衰竭尤其COPD和中枢、神经肌肉系统疾病弥散功能障碍（少数）,2 辅助通气（AV） AV是在患者吸气用力时提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型提供容积辅助 当患者开始自主吸气时，依靠气道压的轻微降低来触发（压力触发），触发后通气机即按预设潮气量（或吸气压力） 、频率、吸呼气时间将气体传送给患者,AV的主要优点自主呼吸与呼吸机同步可减少或避免使用镇静剂预防呼吸肌萎缩改善机械通气对血流动力学的不利影响有利于撤机过程临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持 用于撤机,AV的主要优点自主呼吸与呼吸机同步可减少或避免使用镇静剂预防呼吸肌萎缩改善机械通气对血流动力学的不利影响有利于撤机过程临床应用：用于呼吸衰竭的通气支持 用于撤机,间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV） 每分钟内按操作者在呼吸机上设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸,SIMV与IMV区别在于SIMV设有同步置优点：减少呼碱发生率 撤机时较间断停机更符合生理要求 减少机械通气对循环及肺的不利影响 减少镇静剂及肌松剂的应用临床应用：脱机前的训练及过渡,压力支持通气（PSV） 一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加吸气深度和吸入气量。 临床应用： PSV适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常者 通常用于呼吸机治疗撤除过程中、危重哮喘、COPD 、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。,PSV应用方式SIMV+PSV ：主要用于脱机前的准备，可减少呼吸作功和耗氧量 PSV ：从较高水平压力开始，逐渐降低，最高压力以 30cmH2O为妥 SIMV(Pressure Control)+PSV SIMV(Volume Control)+P SV,6 持续正压气道通气（CPAP） 在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为地施以一定程度的气道内正压（高于大气压） 吸气相产生持续的正压气流 呼气相对呼出气也给予一定的阻力临床应用： SAS ARDS及COPD,7 指令每分钟通气（MMV） MMV可根据病人需要，自动根据分钟通气量控制和调节指令通气的频率， 分钟通气量预设通气量依靠病人自主呼吸 分钟通气量预设通气量补足分钟通气量优点：呼碱发生率 正压通气对循环和肺组织影响 锻炼和维持呼吸肌功能 更易撤机,MMV临床应用尤其自主呼吸受抑制病人：药物过量麻醉剂作用呼吸肌麻痹呼吸中枢疾病,8 压力调节的容量控制（PRVC）优点： 微电脑连续监测胸肺顺应性，气道压力控制在最低水平，保证TV，减少气压伤 吸气流速波形为减速波，减少涡流，降低吸气峰压应用： 无自主呼吸能力或能力减弱病人 肺部病变较重，气道阻力和肺顺应性病人 ARDS COPD 支气管哮喘,9 容量支持通气（VSV） 当PRVC相同，在预设所需的TV或MV前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际TV或MV达到预设的TV或MV水平,9 容量支持通气（VSV） 当PRVC相同，在预设所需的TV或MV前提下，当病人的自主呼吸促发呼吸机供气时，通过微电脑测定胸肺顺应性，计算出下次通气所需吸气压力，并自动调整，使实际TV或MV达到预设的TV或MV水平,VSV临床应用1 、自主呼吸能力不健全，呼吸力学不稳定者，如大手术恢复期、麻醉苏醒期等2 、应用VC模式时气道压力很高，应用PSV又不能保证潮气量或需频繁调整PSV水平者，如重症哮喘3 、临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如ALI致ARDS 、MOF。4 、撤机过程中应用。,10 压力释放通气（pressure release ventilation, PRV） 工作原理：压力释放通气(PRV)是一种新型的通气模式, PRV的独特之处是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气,即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。,（1）气道压力释放通气（APRV）,呼吸机驱动,肺脏,定时器,阈值阻流器活瓣,压力释放活瓣,（2）间歇指令压力释放通气（IMPRV） 将患者连接于现代通气机，由通气机来提供气道压力释放，技术上即通过触发器来发现吸气压力，将出触发灵敏度置于-0.5-3.0cmH2O, 通气机一旦发现自主呼吸，即按照指令，在笫2、3、4、5或6次自主呼吸周期进行压力释放。这样就保证了气道压力释放能在呼气期进行，气道压力释放既按照指令，又能保持与呼吸同步。,临床应用 （1）急性呼吸衰竭的焦虑患者 （2）患急性呼吸衰竭和机械性胸壁损伤的危重患者，四肢麻痹而存在持续膈肌活动的患者，周围神经肌肉疾病和继发于大胸腹切口术后肺容量显著降低的患者（3） 对于麻痹的患者，应用APRV与常规正压通气比较，在血流动力学和呼吸参数方面无显著差别，但应用APRV时的气道峰压较低，这对降低气压伤的发生率会有好处。,(1) 自主呼吸与BIPAP(2) 气道压力释放通气与BIPAP(3) 压力支持通气与BIPAP,11 双相气道正压通气（BIPAP）,睡眠呼吸暂停综合征COPD患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康复治疗重症哮喘早期ARDS急性肺水肿神经肌肉疾病麻醉或心胸术后的通气支持作为撤机技术应用,临床应用,第二部分,机械通气参数的设定,大于50%时警惕氧中毒，原则是在保证氧合的情况下，尽可能的使用较低的FiO2。,1FiO2,一般为6-15ml/kg.调节原则：首先避免气道压过高，即平台压不超过30-35cmH2O。随着气压伤被逐渐认识，临床医生已趋向于选择较小的VT，目前广泛推荐的VT是8-10ml/kg。此外，应与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。 PSV的水平一般不超过25-30cmH2O,若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其他通气方式。,2VT,1）应与VT相配合，以保证一定的MV。2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12-20次/min；面对ARDS与限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。3）应根据自主呼吸能力而定：如果用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,3RR,一般为1：2。多用较小I/E可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘时常用，一般可小于1：2。 在ARDS时可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E）1），使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,4I/E,一般有方波，正弦波，加速波和减速波4种。于其他3种波形相比，减速波使气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床更为推崇。加速波应用较少。,5流速波形,对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40-50L/min。,6吸气峰流速,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压升高，对血流动力学不利。,7吸气末暂停时间,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可以为3-6cmH2O，ARDS则可以高达10-15 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP。在实际操作中，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,8PEEP,PEEP适应征 ARDS 重症哮喘 肺水肿 COPD调节 25cmH2O,副作用及并发症增加,5cmH2O开始(FiO2100%,PaO2100mmHg)10cmH2O开始 （FiO2100%,PaO2100mmHg）心功能良好增加5cmH2O心功能不良好增加2cmH2O15cmH2O,可分为压力和流速触发2种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110-1