ERAS液体治疗-郑州

加速康复外科中的液体治疗,解放军总医院麻醉手术中心 米卫东,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,加速康复外科（ERAS）,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,哥本哈根大学H.Kehlet 教授被誉为“加速康复外科”之父,加速康复外科的内涵,EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS “The immediate challenge to improving the quality for surgical care Is not discovering new knowledge,but rather how to integrate what We already know into practice.” _ Urbach DR, Baxter, BMJ 2005,为了改进外科医疗的质量， ERAS直接挑战的不是探索 新知识，而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践,ERAS的内涵,加速康复外科的要点,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复在围术期的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前措施,术后措施,术中措施,术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛,术中液体治疗体温控制手术径路和切口引流麻醉实施,术后镇痛早期活动补液量与途径经口营养支持防治恶心呕吐,加速康复外科的专科现状,ERAS 理念已在许多择期手术中取得成功,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,避免术前容量不足,禁食时间10h、禁饮时间6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过14h,酌情放宽术前禁食水时间某些手术可不用灌肠导泻避免入手术室后冲击补液,适量饮水稀释胃酸刺激胃排空避免造成容量不足电解质紊乱减少心房利钠肽的冲击性分泌,胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水,降低胰岛素抵抗,手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第12天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激,在禁食的早期及时补充葡萄糖术前2h饮用碳水化合物的饮品,防止脂肪分解产生酮症酸中毒增加组织修复和抗感染的能力,术前2h饮用清液(含碳水化合物) 400ml,术后容量管理,避免术后在病房的盲目补液术后第1天鼓励少量口服清流质术后3-4天即可恢复口入半流饮食适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复,术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,开放式液体治疗的不良预后,传统液体治疗模式,手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、 尿量、失血量、第三间隙丢失量,容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层,组织水肿损害氧合影响心、肺、胃肠道功能,Br J Anaesth. 2006;97:755. Br J Anaesth. 2012;109:69.Br J Anaesth. 2002;89:622。,第三间隙误区,通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙”所以希望通过术中大量补液纠正,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：高血容量低血容量炎症反应,开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤,限制性液体治疗的不良预后,否定手术中“第三间隙丢失”的存在,以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量,过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况：低血容量高血容量炎症反应,曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表“优化与非优化”的区分线,Br J Anesth，2006. Dec;97(6):755-7,干与湿均是不良预后的主因,第三间隙的形成-血管内皮多糖蛋白复合物损伤,减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成,内皮表层的多糖蛋白复合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液体的跨膜通路的第一屏障炎症-多糖蛋白复合物损伤、脱落缺血-多糖蛋白复合物损伤、脱落液体超负荷-利钠肽增加-破坏多糖蛋白复合物层的完整性通透性增加医源性第三间隙,液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液 液体输入前负荷增加心输出量增加（液体反应 性）组织灌注增加组织氧合改善 利用易于测定、并能特异地显示容量状态、预测液 体反应性的监测指标 实施个体化的目标导向液体治疗,科学实施液体治疗目标导向,左室前负荷,每搏量（SV）,液体治疗的最佳点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处使SV恰好初始处于最佳值,Frank-Starling Curve,Frank-Starling Curve,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,SVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果,机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标,左心室每搏量变异,脉搏轮廓分析SVV (PiCCO-SVV),脉搏波形分析SVV (APCO-SVV),无创技术（LiDCO）-SVV,动脉脉压变异 (PPV),脉搏波形变异 (PWV, PVI),腹主动脉血流速度变异,降主动脉血流速度变异,每搏量变异(SVV)用于预测液体反应性,SVV的监测手段,经食道超声及经食道超声多普勒 PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析) FloTrac技术(脉搏波形分析) LiDCO技术(有创和无创),每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,100%,每搏量变异(SVV)的准确性研究,SVV及 PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应 的预测指标 麻醉后20min内输入万汶10 ml/kg 根据输液后SVI是否增加25%,将患者分为有反应组 和无反应组 根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后SVI反应 的预测能力(ROC曲线),Hofer CK et al,Chest 2005;128:848-854,液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化25%AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳,每搏量变异(SVV)准确性研究,研究对象：全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例6%羟乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min内输完输液前即刻及输液后即刻-SVV、PPV、SV、SVI、 CVP、MAP、HR,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究,以液体负荷前后CI增加的百分比（CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标 CI15%则被视为 液体负荷试验阳性 CI15%则被视为 液体负荷试验阴性,液体负荷有反应组（R组）,液体负荷无反应组（NR组）,结 论,SVV的ROC曲线下面积为0.862，明显高于 CVP的曲线下面积0.606SVV为预测液体反应性的良好指标SVV预测阈值为13.5%,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,SVV在心功能不全患者的预测能力病例选择：冠脉架桥术后病人30例试 验 组: EF50%干预措施：万汶10ml/body mass index,心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关,结 论,即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计 液体治疗的反应性 因此，SVV结合CO的即时测定，监测SVV可优化 临床液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的 不良后果（特别在心脏功能异常的患者）,Frank-Starling Curve,CON: Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Intravascular Fluid Administration Spahn DR, Anesth Analg 2006;102:344-346,左室舒张末容积,动脉脉压变异(PPV、PP)用于预测液体反应性,脉压变异（PPV）,在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化,败血症致急性循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系,40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高15% （反应者），24例患者 15%（无反应者）对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者 (249vs.73%, P0.001),Michard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134138, 2000,PPV曲线下面积95%，可较好地预测液体反应性 Michard F, et al. Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 134-138,PPV用于指导手术患者的容量,干预组手术中始终控制PPV10%,Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,手术种类 上消化道 44 肝胆 23下消化道 8 10泌尿系统 1 0其它 10手术开始时的生理状态心率 (/min) 66 9 77 17平均动脉压 (mmHg) 96 1690 18SpO2(%) 97 3 97 3PPV (%) 22 7血红蛋白(g/dl) 11.3 2.011.9 2.5,术毕生理状态及术中液体输注,手术种类和手术开始时患者的生理状态,术毕生理状态HR (/min) 86 1980 17平均动脉压 (mmHg)68 2078 14PP () 9 1a血红蛋白 (g/dl) 9.8 1.4 9.6 1.6液体输注晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060胶体 (ml) 0 2,247 697b红细胞 (ml) 131 268 159 320FFP (ml) 035 106输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0,入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标,C (n = 16) I (n = 17),入 ICU时 平均动脉压 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8 入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 血管活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b,aP 0.05, bP 0.01, control group versus intervention group.,感 染肺炎 52腹部感染 43呼 吸急性肺损伤 51心血管心律失常a 63 低血压 113 急性肺水肿 20凝血功能障碍 64肾脏急性肾功能不全 11 1 发生并发症比例（%） 12 (75) 7 (41),术后并发症,C (n = 16) I (n = 17),结论,此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后,PPV2.5L/min/m2,MAP65mmHg,yes,yes,no,液体,如果CI下降，考虑正性肌力药物,no,正性肌力药,no,升压药,目标导向液体治疗建议流程,系列研究证实目标导向液体治疗改善预后,目标导向液体治疗改善预后,2013年9月前发表，共14篇文章纳入，961名患者18岁以上不同人种手术病人接受目标导向液体治疗或常规液体治疗,术后并发症降低 (OR 0.51; CI 0.34 to 0.75; P 13%，强烈提示容量不充分,血液动力学指标的局限与关