CSP微创治疗探讨ppt课件

剖宫产切口妊娠微创治疗探讨,景德镇市第二人民医院 周景俭,主要内容：,.概述.发病机制.临床表现.诊断及鉴别诊断.治疗现状及探讨,剖宫产瘢痕部位妊娠（）概述,.孕囊绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处的一种特殊异位妊娠.发生率:，占异位妊娠的发病率的.年月WHO报告2007-2008剖宫产率46.2%。国内近10年来CSP发病率上升：中国二胎政策实施、超声诊断率上升。,发病机制,尚不明确普遍认为切口处内膜和肌层结构破坏局部纤维化局部血管形成差局部生化因子改变有关。孕囊运行较快，憩室负压作用等,临床病理转归,提出切口妊娠的两种形式.一种是绒毛深植入瘢痕中，不断向肌层侵入，孕早期发生出血甚至子宫破裂，风险极大。.一种是绒毛种植在原切口部位向宫内生长，有继续妊娠可能，但易发生胎盘黏连或植入，常常发生中晚期子宫破裂及其他严重并发症。2016版指南提出CSP仅限于小于12周。大于12周用“宫内中孕、瘢痕妊娠、胎盘植入或前置等”名。,临床病理转归-1.胚胎早期停止发育,（1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜发育 不良，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道 出血而已。 （2）孕囊绒毛剥离：子宫出血：孕囊较大不易吸收时。出血淋漓或持续，时多时少，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂。出血流入宫腔：容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 出血淤积颈管： 出血淤积在宫颈管内， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。,临床病理转归-2.胚胎继续发育,（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。,临床表现,子宫下段横切口剖宫产史.停经史，或有不规则阴道出血.有临床人流手术未见绒毛意外超声再发现或药流后出血淋漓不尽.吸刮宫术中异常出血而被发现.HCG升高或 人流术后下降缓慢而复查发现。,诊断（注重早期诊断）,1.病史：剖宫产史，停经，不规则出血 2.血HCG:用于治疗效果评估、或异常升高与滋养细胞疾病鉴别。 3.超声：可动态观察。早期明确孕囊与宫腔及剖宫产切口处的关系是诊断本病的关键。 4.MR：可观察病灶与膀胱以及病灶内部结构。价格昂贵，不便于重复。 5.宫腔镜：往往为手术中诊断。 6.腹腔镜：往往为手术中诊断。 7.病灶或子宫切除的病理：金标准,鉴别诊断,不全流产难免流产宫颈妊娠，峡部妊娠妊娠滋养细胞病,等超声诊断标准（）：,.宫内无妊娠囊.子宫颈管未见妊娠.子宫峡部前壁相当于原切口处可见妊娠囊.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲薄或缺损.底蜕膜附着处在切口处，CDFI丰富的血流信号。（2016版）中华医学会计划生育分会指南,CSP典型超声：1.宫内无妊娠囊.子宫颈管未见妊娠.子宫峡部前壁见妊娠囊.孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲缺损.底蜕膜附着在切口处，CDFI丰富的血流,特殊类型：,宫腔内见孕囊,种植在切口处，CDFI血流丰富。,特殊类型：孕囊在宫颈管，着床在切口处。（取决于切口瘢痕的位置）,鉴别诊断,1.宫颈妊娠;宫颈膨大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。2.宫颈内口关闭。胚胎组织不超过宫颈内口。3.滋养血管来源于宫颈管腔。,MR可以清楚显示病灶局部解剖关系，以及显示内部结构。尤其对包块型的鉴别诊断有帮助。,鉴别诊断：,超声分型：（按部位）,1.孕囊型内生型、外生型。早期以孕囊型为主。2.不均质包块型-孕囊型的后期表现。胎停、流产、术后遗留血凝块。3.胚胎型-中期妊娠以后随着超声早期介入，孕囊型增多，包块型有所减少,超声分级（按血流）,0级-未见明显血流。1级-12个点状血流、管径小于1毫米。2级-34个点状血流、12条血管、面积大于病灶 1/2.3级-4个以上点状血流，3条以上血管，血管之间相通交织成网，半环状血流。,2016版指南根据孕囊生长方向、与膀胱间肌层厚度分型1型：1.孕囊部分着床瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底。2，孕囊常明显变形拉长、下端成锐角。3.孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，大于3MM。4.CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,2型：1孕囊位部分着床于瘢痕处，部分或大部分位于宫腔；2孕囊明显变形拉长，下端成锐角；3.孕囊与膀胱基层小于3MM；4.：瘢痕处见滋养层血流；,型：.孕囊完全着床与瘢痕处肌层并凸向膀胱：宫腔及宫颈管空虚；.孕囊与膀胱间肌层明显变薄、甚或缺失，小于。.：瘢痕处见滋养层血流信号。型中还有一种特殊类型即包块型：.位于瘢痕处见囊实性包块，可凸向膀胱；.包块与膀胱间肌层菲薄或缺如；CDFI：包块周边见低阻血流，或仅见少许血流，或无血流。（多见流产后瘢痕处妊娠物残留）,治疗（2014中国计生协会指南）,治疗原则 ： 早发现、早治疗、减少并发症、避免期待和盲目刮宫。治疗目的 ： 终止妊娠、清除病灶、保留生育功能。治疗方案 ： 个体化、获益最大损伤最小化。 （微创理念）,CSP治疗（三军大）,药物+清宫：内生型、血流01级。UAE+清宫：内生型、血流12级。手术治疗：外生型、内生型肌层薄，血流3级。穿刺治疗：外生型，血流02级。或合并宫内孕需要继续妊娠者。,1型：胚胎存活，绒毛下肌层薄，可见多量血池，孕囊CDFI信号丰富，类似滋养层周围血流频普。2型：胚胎停育，可见多量血池，孕囊CDFI信号丰富，类似滋养层周围血流频普。3型：类滋养细胞疾病型，回声乱，与局部肌层不清或菲薄，局部CDFI丰富。4型：绒毛退变型，范围小，与基层分界清，CDFI无明显血流信号。,CSP治疗（姚书忠教授）,2009年至今完成阴式CSP手术200例。选择病灶小于5公分的。优点：止血好，手术快，疗效确切。同时修补切口憩室。微创，基层可以开展。缺点：往往CSP与切口位置高有密切关系，有时阴式暴露高位困难 。,CSP治疗（姚书忠教授）,鉴别诊断：双胎切口妊娠还是宫颈妊娠？,停经两月，反复出血，增多在当地医院行清宫术 ，术中大出血转院。超声宫内未见，颈管见结构紊乱似孕囊 。,女,CSP？宫颈妊娠？,双胎孕囊变形位于颈管内绒毛膜性组织位于颈管上部前壁结构紊乱，肌层薄与膀胱关系密切宫颈内口松开CDFI？来自前壁切口部位。,双胎切口妊娠,回顾原单位报告：孕50天少量阴道出血，超声检查发现，子宫下端靠宫颈处可见两个妊娠样回声，宫腔分离14MM，CDFI未见异常血流信号。,术后病理：,取出妊娠物见切口处袋口状憩室，可见滋养细胞附着,治疗现状和探讨-终止妊娠+清除病灶,1.药物治疗-MTX肌注、MTX宫颈前唇局部注射，超声下穿刺注射。适用于合并宫内妊娠需要。2.清宫术-不提倡单独使用。80%盲目清宫术中大出血转重症或转院。3.超声下清宫术+球囊压迫- 内生型、孕囊小、血流0级、HCG水平低。备血，备手术。4.药物治疗+超声引导下清宫-适合基层、内生、药物治疗后降至以下，血流级。5.药物治疗或宫腔镜下清除病灶适合内生、血流或治疗后血流级。,治疗现状和探讨-终止妊娠+清除病灶,子宫动脉栓塞术-作为手术的预处理，防止术中出血，几乎适合所有类型。是目前首选保留子宫的有效止血方法。子宫动脉栓塞术超声下清宫小时血运消失。治疗快捷，确切。但需要设备核技术。子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清除病灶,治疗方法探讨-终止妊娠+清除病灶,超声聚能：利用体外发射高强度超声波聚焦到孕囊处，超声波热效应和空化效应，使得局部温度瞬间达65-100度，局部血流破坏。,1.2016年3月，山东省交通医院报道：一例妊娠囊达浆膜下，CDFI血流丰富。行海扶治疗545秒，三天后超声下清宫。2.2016年2月，河南郑州报道22例HFU治疗3.2016年10月，上海市一医院报道MRgFUS治疗成功一例。,超声聚能：,治疗现状和探讨-终止妊娠+清除病灶,宫腔镜电切术内生、血运级、包块型。可以处理一部分、术中可以电凝止血，恢复快。但无法修复切口，如切口肌层菲薄易致穿透膀胱宫腔镜手术,治疗方法探讨-妊娠物清除+病灶清除+憩室修复,开腹（非微创）-病灶切开清除妊娠物，切口憩室修复。阴式-病灶切开清除妊娠物，切口憩室修复。