KDIGO肾小球肾炎临床实践指南

KDIGO肾小球肾炎临床实践指南解读,济南军区总医院肾内科,肾脏病临床指南发展里程,2004,2000,KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl. 2012;2:139-274 首个关于肾小球肾炎的指南,2010,NICE,n=23,n=4,n=14,n=14,n=7,n=33,n=40,n=2,KDIGO指南（成人部分）证据等级分类,肾小球疾病常见病理分型,轻微的肾小球病变肾小球局灶型性病变肾小球基底膜增厚性病变肾小球系膜增生性病变,毛细血管内增生性肾小球病变肾小球系膜结节状硬化性病变肾小球膜增生性病变新月体性肾小球病变肾小球硬化性疾病,微小病变肾病的治疗,主要内容,特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗,膜增生性肾病的治疗,特发性膜性肾病的治疗,IgA肾病的治疗,成人初发MCD的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,糖皮质激素抵抗型MCD的治疗,*激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg治疗16周失败,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,成人MCD支持治疗方案,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,成人MCD治疗流程图,成人MCD治疗的临床实践与再思考,成人MCD的疾病特点,MCD是儿童NS最常见的病因，在成人NS中占10%15%超过50%的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能频繁复发或者激素依赖约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,恶性肿瘤 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 白血病 感染 梅毒 艾滋病毒 结核病 埃利希氏体病支原体,继发性MCD的病因,过敏 食品和环境过敏原药物 NSAIDs锂制剂 5-氨基水杨酸（5-ASA） 双膦酸盐 氨苄青霉素 青霉胺 免疫接种,成人MCD的治疗需求,研究提示，未治的MCD肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关,MCD的治疗目标是获得临床缓解，即降低尿蛋白至0.3g/d,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,糖皮质激素在成人MCD中的地位,成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，建议主要依据在儿童中的证据外推而来激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据儿童患者MCD对激素非常敏感，成人中约80%的患者经激素治疗缓解部分成人MCD患者对激素反应缓慢，10-25%患者3-4个月后出现效果激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力向心性肥胖（如满月脸、水牛背）、骨质疏松风险（如股骨头坏死）、糖脂代谢紊乱（如糖尿病）、感染风险、精神疾病等,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,一项小型早期研究：强的松可迅速改善MCD患者蛋白尿水平,Coggins CH. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1986; 97:18-26,28例MCD患者，随机给予安慰剂或强的松治疗，共2个月。强的松：每隔一天125mg,无/减激素方案在MCD治疗中的价值,一些小规模证据探索了无/减激素方案在MCD治疗中的价值,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,环孢素A组缓解率与环磷酰胺相当,前瞻、随机、多中心、开放、平行对照研究，包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者，随机环磷酰胺或环孢素A治疗：环磷酰胺：2.5mg/kg/d，治疗8周环孢素A：5mg/kg/d，治疗9个月,C. Ponticelli ,et al. Nephrol. Dial. Transplant. 1993; 8 (12): 1326-1332.,缓解率（%）,他克莫司较环磷酰胺治疗MCD患者缓解率高,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,前瞻性队列研究，纳入26例活检证实的SD型MCD患者，分为他克莫司组和环磷酰胺组，治疗24周：他克莫司(n=12)：起始剂量0.05mg/kg/d，目标谷浓度为4-8ng/ml环磷酰胺组(n=14)：静脉滴注750mg/m2BS，每4周给药一次两组均联合激素，治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药，治疗24周时若达到部分缓解则继续治疗12周；24周治疗无反应则停药,他克莫司组治疗1个月完全缓解率高达50%，治疗24周显著高于环磷酰胺组（90.9% vs 76.9%）,他克莫司较环磷酰胺达到完全缓解的时间显著缩短1个月,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,达到完全缓解的平均时间(天),他克莫司组72.7%患者可停用激素，脱离激素依赖状态在停药后平均23个月的随访期中他克莫司组50%的患者维持缓解,他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,他克莫司治疗SR-MCD患者2个月的缓解率及高于环磷酰胺,Heng Li,et al. Clinical Therapeutics. 2012 ;34(5):1112-20,非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗型MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5 -10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，治疗1年两组均接受强的松治疗激素抵抗型微小病变性肾病综合征（SR-MCN),缓解率(%),P0.05,P0.05,P0.05,他克莫司组缓解率均显著高于环磷酰胺组,他克莫司组治疗期间（1年）和随访期间（ 1年）的缓解率均显著高于环磷酰胺组（P3.5g/d 或3500mg/g（330 mg/mmol）,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.,激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg ,治疗4个月，依然存在蛋白尿,FSGS治疗流程图,非频繁复发型FSGS（2D）,复发,成人FSGS治疗的临床实践与再思考,Swaminathan S et al. CJASN 2006;1:483-487,1974年至2003年经年龄和性别校正的特异性肾小球疾病发病率（每10万人）FSGS发病率增加,原发性 裂隙膜蛋白： NPHS1, NPHS2, CD2AP细胞膜相关蛋白： TRPC6, PTPRO, LAMB2, ITGB4, CD151, ITGA3细胞质或细胞骨架蛋白： ACTN4, PLCE1, MYH9, INF2, MYO1E, ARHGAP24核蛋白： WT1, SMARCAL1线粒体： mtDNA-A3242G, COQ2, COQ6溶酶体蛋白： SCARB2循环致病因子,FSGS的病因,继发性 病毒相关：HIV，B19微小病毒药物相关：干扰素，锂，二膦酸盐，合成蛋白类固醇肾单位数量减少：肾单位稀少巨大症，单侧肾发育不全，皮质坏死，反流性肾病，肾切除，慢性移植肾肾病，ESRD肾单位功能丢失：镰状细胞性贫血，糖尿病，高血压，紫绀型先天性心脏病恶性肿瘤肾小球疾病形成肾瘢痕后引起的FSGS,Troyanov S et al. JASN 2005;16:1061-1068,FSGS预后与蛋白尿严重程度、是否缓解有关,队列研究，纳入281例肾病综合征型FSGS患者，观察蛋白尿缓解与肾脏存活率的关系,FSGS的病程特点及治疗需求,原发性FSGS的预后与蛋白尿的严重程度及持续时间有关,控制蛋白尿，尤其是肾病综合征的FSGS患者控制蛋白尿对预后有重要影响,多数原发性FSGS患者病程较长，即使完全缓解的患者，其复发率可高达40%,治疗过程中需不断权衡激素和免疫抑制治疗的风险和获益,Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274Laurence B,et al. AJKD. 2013.62(3):403-441.,非肾综表现的FSGS不推荐激素和免疫抑制治疗；控制血压和RAS阻断剂是主要的初始治疗手段之一,FSGS初始治疗的临床选择-糖皮质激素,尽管无RCTs，但大量观察性研究支持激素用于伴有蛋白尿的FSGS患者,关于激素起始治疗的时机尚存在争议，疗程在4-24个月不等长期激素治疗的风险：向心性肥胖（如满月脸、水牛背）骨质疏松风险（如股骨头坏死）糖脂代谢紊乱（如糖尿病）感染风险精神疾病,FSGS初始治疗的临床选择-其他免疫抑制剂,成人FSGS患者对持续采用激素方案治疗的耐受性差，但仍缺乏评估非激素免疫抑制方案一线治疗价值的RCTs有限数据提示，无法耐受大剂量强的松的患者可换用其他免疫抑制剂，单用或联合低剂量强的松,环孢素A治疗激素抵抗型FSGS,单盲随机对照，纳入49例激素抵抗型FSGS患者，随机给予如下治疗方案：CsA组：n=26，起始剂量 3.5 mg/kg/d，维持血药浓度 125 225 ug/l安慰剂组：n=23，起始剂量 0.035 ml/kg，两组均接受强的松治疗，剂量为 0.15 mg/kg/d（最大15mg/d），治疗26周，随访200周,Cattran DC. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-2226.,MMF治疗激素抵抗型FSGS与环孢素A差异不大,Gipson DS. Kidney Int. 2011 Oct;80(8):868-878.,前瞻随机队列研究，纳入138例激素抵抗型FSGS患者，随机治疗如下：CsA组：n=72，平均 4.61.7 (1.69.0) mg/kg/dayMMF组：n=66，平均 26.26.1 (13.441.2) mg/kg/dayMMF组同时接受低剂量地塞米松治疗,他克莫司单药治疗成人FSGS显著降低蛋白尿,Duncan N,et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 30623067,单中心前瞻性观察性研究，共6例肾活检证实的FSGS患者，起病时表现为NS。他克莫司开始给予2mg口服，每天2次，12h谷浓度维持在47ng/ml,患者都获得缓解，血清白蛋白恢复正常，24h尿蛋白显著下降，而肾功能保持稳定,环孢素治疗肾功能持续恶化患者改为他克莫司治疗临床指标进一步改善,Duncan N,et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 30623067,5例FSGS患者已获得血清白蛋白、24h尿蛋白的缓解但伴有持续恶化的肾功能而从环孢素A改为他克莫司治疗。 他克莫司开始给予2mg口服，每天2次，12h谷浓度维持在47ng/ml。,环孢素治疗肾功能持续恶化患者改为他克莫司治疗：血白蛋白下降 2g/L24小时蛋白尿下降0.7gMDRD GFR上升6.1ml/min/1.73m2,他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS降低蛋白尿,一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者 ，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年,蛋白尿水平(g/d),Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62.,治疗6个月后，68%的患者蛋白尿下降至3.5g/d治疗12个月后，蛋白尿仍可维持在2.6g/d,他克莫司联合激素治疗环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS缓解率高,一项非对照、开放性研究，纳入25例环孢素A抵抗型或依赖型特发性FSGS患者，接受他克莫司联合强的松治疗：他克莫司起始剂量0.15mg/kg/d，分2次服用。目标浓度510ng/ml。治疗6个月后，完全缓解的患者按照1mg/周逐渐减量至控制病情。如果蛋白尿复发，再次采用同样治疗方案。若第二治疗阶段蛋白尿部分或完全缓解，他克莫司维持治疗1年,Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62.,他克莫司治疗6个月的总缓解率为48%,他克莫司联合激素显著改善激素抵抗型FSGS蛋白尿和血清白蛋白,Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. Epub ahead of print,治疗6个月和12个月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基线均显著改善（P30%50%)、间质纤维化和血管硬化,Eknoyan G, et al. Kidney inter , Suppl. 2012;2:139-274.王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社.DAmico G. Q J Med, 1987, 64: 709-727DAmico G. Semin Nephrol. 2004; 24:179-196,蛋白尿和病理类型决定IgAN预后,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177-3183Katafuchi R , et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;6(12):2806-2813,ACEI改善IgAN预后,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,多中心、随机、双盲试验，观察贝那普利对66例IgA肾病的疗效。贝那普利组：n=32，贝那普利剂量 0.2 mg/kg/d 安慰剂组：n=34随访平均38个月后，安慰剂组的患者出现终点事件（26.5% vs 3.1%）居多。,糖皮质激素缓解IgAN蛋白尿改善IgAN预后,单中心、随机、对照试验，纳入86例患者，观察糖皮质激素对IgA的长期疗效。糖皮质激素组：n=43，第1、2、4月的头3天予甲强龙1g VD 3d，后口服强的松 0.5mg/kg/d 6个月对照组：n=43，仅接受支持治疗随访平均38个月后，安慰剂组的患者出现终点事件（26.5% vs 3.1%）居多。,Pozzi C. et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Jan;15(1):157-163.,随访时间（月）,前瞻、单中心、随机，纳入38例进展性IgAN患者，糖皮质激素+细胞毒药物组：最初3个月治疗：糖皮质激素40 mg/d +环磷酰胺 1.5 mg/kg/d后改为同等剂量的硫唑嘌呤安慰剂组：仅接受一般治疗,Ballardie FW, Roberts IS.J Am Soc Nephrol. 2002 Jan;13(1):142-8.,糖皮质激素联合细胞毒药物改善进展性IgAN预后,西拉普利+激素与单用西拉普利治疗IgA肾病,前瞻性、随机、开放对照实验，共纳入 63例IgA患者，随机治疗如下：西拉普利组：n=30，起始剂量2.5mg/d，逐步增加剂量1.25mg/次，直至5mg/d，血压靶目标125/75mmHg激素+西拉普利组：n=33，加口服强的松68个月， 起始0.81mg/kg/d，2个月 每两周减少510mg,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26,随访时间（月）,骁悉治疗IgA肾病No? or Yes？,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al