食管癌-PPT课件

男，病人，60岁，有吸烟史30年，既往体健，无结核病史。因咳嗽，反复发作右侧肺部感染，行抗炎治疗半月，效果不明显。复查胸片示右肺上叶近肺门有一3cm4cm块影，形态不规则，边缘不整齐。问：1 目前最大可能的诊断是什么？ 2 应做哪些进一步的诊治？,男，病人，60岁，有吸烟史30年，既往体健，无结核病史。因咳嗽，反复发作右侧肺部感染，行抗炎治疗半月，效果不明显。复查胸片示右肺上叶近肺门有一3cm4cm块影，形态不规则，边缘不整齐。问：1 目前最大可能的诊断是什么？ 2 应做哪些进一步的诊治？,3,杨青霖,外科学,第二十四章 食管疾病,一、解剖,长度： 男 2530 cm 女 2328 cm三个生理性狭窄入口支气管分叉穿过膈肌裂孔,一、解剖,食管入口胸骨柄上缘,胸骨柄上缘 气管分叉平面,气管分叉贲门口的上1/2,气管分叉贲门口的下1/2,一、解剖,二、流行病学,全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过30万我国的食管癌发病率居世界之首平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%,二、流行病学,我国常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌死亡率的第二位，仅次于胃癌我国发病率高发区（太行山区）以河南省林县最高我国食管癌发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万，男：女约为2:1发病年龄多在40岁以上,营养和微量元素缺乏,酸菜和霉变食物,家族倾向性,三、病因,不良的饮习惯和嗜好,真菌,亚硝胺类化合物,四、病理,胸中段食管癌较多见，下段次之，上段最少多数是鳞癌（95%），贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管,隐伏型：约占7.3%,乳头型：约占8.0%,糜烂型：约占33.3%,斑块型：约占51.3%,原位癌:早期食管癌病变多限于黏膜表面早期癌：肿瘤未累及粘膜下层以远且无转移,四、病理,中晚期癌分型如下: 1、髓质型 2、缩窄型 3、溃疡型 4、蕈伞型,四、病理,四、病理,管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过,髓质型,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。 X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。 食管钡餐见管狭窄,扩散和转移,癌肿最先向黏膜下扩散，继而向上、下及全层浸润，穿过外膜侵入邻近器官淋巴转移（主要）附近淋巴结上达锁骨下、腋下淋巴结下达胃左动脉旁、腹主动脉旁淋巴结血行转移较晚肝、肺、脑多见,1976年全国拟定的食管癌临床病理分期,病理分期,五、临床表现,早期表现（五感）梗噎感胸骨后烧灼感异物感滞留感紧缩感,五、临床表现进展期,-进行性吞咽困难-持续而严重的胸痛或背痛：肿瘤外侵-呕吐：梗阻-吸入性肺炎-体重下降及恶病质-贲门癌：便血、贫血,1.神经受累：声嘶、horner综合征2.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血、气管-食管瘘3.膈神经：膈肌麻痹、呼吸困难4.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白5.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,五、临床表现晚期,六、诊断,病史 + 体格检查 + 辅助检查,进行性吞咽困难,淋巴结肿大Horner综合征,对于40岁以上，有吞咽不适，异物感，特别是进行性吞咽困难者，可选用下列辅助检查：,六、诊断,食管拉网检查,CT、PET等,上消化道造影、内镜,正常食管造影,食管吞钡X线检查：是诊断食管癌常用的重要手段早期表现：（1）局限粘膜皱襞增粗、断 裂、迂曲（2）局限性管壁僵硬（3）局限、小的充盈缺损（4）小龛影中晚期表现：充盈缺损、管腔狭窄梗阻、近段扩张,食管癌早期,六、诊断,食管癌进展期,食管内镜检查： 可直接观察癌肿的形态，并可以在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断,六、诊断,带网气囊食管脱落细胞学检查： 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出，取网套擦取涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上,六、诊断,CT,PET-CT检查： 可以显示食管与邻近纵隔、器官的关系，肿瘤的范围，是否转移等，属于定位手段,六、诊断,血生化检查：凝血功能测定,七、鉴别诊断,无吞咽困难者： 1、食管炎 2、食管中段牵引性憩室 3、食管静脉曲张,有吞咽困难者： 1、贲门失弛缓症 2、食管良性狭窄 3、食管良性肿瘤：平滑肌瘤,食管憩室,34,食管静脉曲张,粘膜完整突起无破坏食管镜鉴别,鸟嘴状粘膜光滑,贲门失弛缓症,早期发现、早期诊断、早期治疗是提高食管癌治愈率的主要点,八、治疗,八、治疗,手术治疗-首选根治性切除术-淋巴结清扫姑息性手术,八、治疗,1、适应症：病人全身情况良好，心、肺主要脏器功能基本正常， 估计能耐受手术者无远处转移局部病变可以切除者,2、禁忌证： 病变侵及邻近器官 锁骨上及远处转移者 有严重心肺或肝功能障碍者 严重恶病质者,八、治疗,3、手术径路：左胸切口右胸切口胸腹联合切口颈胸联合切口颈胸腹联合切口,八、治疗,手术需要,4、手术范围：切除长度应在距肿瘤上、下5.0cm以上切除广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结，至关重要！,八、治疗,5、食管重建： （1）胃代食管,八、治疗,5、食管重建： （2）结肠代食管,八、治疗,6、吻合方式：食管下段癌，吻合多在主动脉弓上食管中上段癌多在颈部吻合,八、治疗,八、治疗,姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管-胃短路吻合术,八、治疗,姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管-胃短路吻合术,八、治疗,姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管-胃短路吻合术,7、术后并发症：吻合口瘘：最严重，术后一周，发生率5%，死亡率50%胸部并发症：肺炎、肺不张、肺水肿等其他：吻合口狭窄、食管返流、乳糜胸、脓胸、膈疝等,八、治疗,放射治疗,放射和手术综合治疗可增加手术切除率，也可提高远期生存率单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌或有手术禁忌而病变不长者术前放疗不能放疗：恶病质、完全性梗阻、有远处转移、穿孔可能,八、治疗,化学治疗,不宜手术或放疗的病人术后辅助治疗术后或放疗后复发、转移的治疗,八、治疗,男性，60岁，吞咽困难3个月，目前尚能进食半流质。无声音嘶哑，有嗜酒习惯，饮酒30年，半斤/日。食管吞钡检查：食管中段4cm长充盈缺损，心肺功能尚好。锁骨淋