小脑幕下肿瘤疾病查房课件

显微镜下幕下肿瘤切除术手术配合及护理,2015年度第三季度疾病查房,病史,患者陈显清，男，57岁，因“走路不稳1周”入院。患者1周前无明显诱因下出现头晕，走路不稳，伴轻度视物旋转，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。无恶心呕吐，无胸闷气闭，无心悸胸痛，未重视，未诊治，未见好转。2天前，患者头晕加重，视物旋转，伴呕吐，无畏寒发热，无头痛，无胸闷气闭，无心悸胸痛，无腹胀腹痛等，自行加重休息后有所缓解。现为进一步诊治来我院门诊就诊，后遂拟“共济失调”收治入院。于2015-4-7入院，入院查体：T36.6，P:70次/分，R:19次/分，BP:118/82mmhg,查体合作，皮肤巩膜无黄染，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射灵敏，眼球活动无异常，四肢肌张力正常，腱反射+，闭目难立征阳性，双侧Babinski阳性。2年前有“食道癌”病史，给予正规治疗，自述已治愈，有“慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡”病史6年。2015-04-08MRI提示：左侧小脑占位考虑胶质母细胞瘤，脑内少许缺血灶。颈椎片+胸片示：两肺上叶陈旧性结核，颈椎退行性改变。2015-04-08神经外科会诊考虑:左侧小脑肿瘤：1、胶质瘤？2、转移瘤？3、食管癌术后。2015-4-9转入神经外科治疗。转科后予：绝对卧床休息，护脑、护胃、改善循环、营养、补液等治疗。患者于2015-4-16行“左侧开颅左侧小脑占位切除术”。术中诊断：左侧小脑转移性癌。术后予以预防感染、脱水降颅压、护脑、护胃、止血、补液等治疗。,主要内容,本期探讨的内容,脑组织的解剖结构,幕下肿瘤的分类、临床表现及治疗方法,幕下肿瘤切除术的手术配合,颅内肿瘤患者的护理问题及护理措施,新进展：机器人辅助脑外科立体定向手术,颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔，小脑幕以上简称为幕上部分，发生在该部位的肿瘤称为幕上肿瘤。幕上的脑组织主要是，大脑神经中枢，包括额、颞、顶、枕叶，及边缘叶基底节。脑室系统的上部分，及间脑，中脑，幕下主要为小脑。幕下肿瘤以星形细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、脊索瘤、髓母细胞瘤等多见。,概 述,脑的解剖及功能分区,脑位于颅腔内。全脑约重1400g。大脑约占颅腔容积的3/4，覆盖间脑及小脑，并借脑干续连于脊髓。脑由神经管前部发育而来，管腔在脑的各部形成脑室（如图所示）。,脑的解剖及功能分区,概 述,小脑幕由硬脑膜形成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。,临床常见的幕下肿瘤,（1）中脑肿瘤：易阻塞导水管，故早期可出现颅高压征，病侧动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫，眼睑下垂、瞳孔固定，对光反应消失。,临床常见的幕下肿瘤,（2）桥脑肿瘤：外展神经和面神经损害表现为病则眼球不能外展与周围性面瘫，对侧肢体中枢瘫痪，对侧偏身感觉障碍（痛、温觉）、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧肢体共济失调。,临床常见的幕下肿瘤,（3）延髓肿瘤：双仙后级颅神经受累（第X X 对），吞咽困难，声音嘶哑，舌肌麻痹或萎缩，意识障碍（嗜睡、昏迷），可出现共济失调性呼吸（呼吸频率和幅度极不规则）。,临床常见的幕下肿瘤,（4）小脑肿瘤：以儿童多见，易影响大脑导水管，第四脑室脑脊液循环障碍可引起颅压增高，急性颅压增高时可引起枕骨大孔疝致呼吸、循环衰竭而死亡。慢性的可出现头晕、呕吐、颈部强硬、强迫体位、共济失调、肌张力低下、肌肉松驰、反射减弱、眼球震颤（水平位）。,（5）小脑桥脑角肿瘤：有不同程度的第-对颅神经损害，耳鸣如蝉鸣或笛鸣，头晕、体位变动时有一时性不稳感，病侧面部麻木，感觉减退，角膜反射消失，患侧三叉神经痛发作，声音嘶哑，吞咽困难。影响导水管及第四及室脑脊液循环障碍时可发生枕骨大孔疝。,临床常见的幕下肿瘤,小脑肿瘤,小脑肿瘤,小脑肿瘤是发生在小脑半球或其蚓部的肿瘤。 小脑肿瘤根据其病理特点可分为：转移瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。 其中星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤常见于儿童，而转移瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤却常见于成人。,小脑解剖图,小脑肿瘤的主要临床症状表现,颅内压增高：小脑肿瘤早期即可影响脑脊液循环，致颅内压增高，表现为进行性加重的头痛、频繁的喷射性呕吐等。枕骨大孔疝：因后颅窝容积较小，压力过高时可导致枕骨大孔疝。共济运动障碍：小脑半球肿瘤表现为患侧肢体的共济失调，各组肌肉运动时不能协调，如指鼻试验、轮替试验，跟膝胫试验阳性等；小脑蚓部肿瘤主要表现为躯干性平衡障碍，如坐立不稳、鸭行步态、闭目难立征阳性等。肌张力改变：常表现为患侧肌张力减低，腱反射也随之减低或消失。外展神经麻痹：肿瘤压迫附近结构出现面部麻木，角膜反射减低或丧失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体征。,小脑肿瘤的治疗方法,手术治疗 放射治疗,前额易发生压疮,手术配合,一、用物准备1、无菌器械：大布包 大洞包 手术衣 脑肿瘤包 持物钳 气钻 脑显微器械 蛇形拉钩2、一次性物品：医用膜、头皮夹、骨腊、明胶海绵、普通电刀 吸引管、洁净袋、脑棉片、止血纱布、腔镜套、显微镜套、敷贴、1#7#丝线、11号刀片、23号刀片、20ml及50ml注射器、双极电凝二、麻醉方式: 气管插管全身麻醉三、手术体位: 一般采用俯卧位或侧卧位四、特殊药物准备：20%甘露醇五、仪器准备：电刀、吸引器、气钻、脑科显微镜,手术体位,准备器械台、消毒铺巾,二、手术步骤1、常规消毒头皮（消毒不用棉球，用纱布），铺巾。协助粘贴手术薄膜巾，连接各管路。2、弧形切开皮肤至帽状腱膜后，头皮夹钳夹持头皮止血或用双极电凝止血，用3mm吸引器头持续吸引。3、用刀片或电刀游离皮瓣，双极电凝止血，湿的盐水巾保护皮瓣，用弹簧拉钩拉开皮瓣或用大圆针7#线缝于皮瓣上，用血管钳牵拉，暴露骨板。4、切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨膜。5、用气钻开颅，边钻边用冲洗器滴注生理盐水，骨蜡止血。6、用骨膜剥离子撬开骨瓣，将取下的骨瓣用湿纱布包裹保存好。用鹰嘴咬骨钳咬掉不整齐的骨缘，骨创面立即用骨蜡止血，用冲洗器冲洗，用脑棉片保护脑组织，换细吸引器头。,7、在开颅的同时，洗手护士将显微镜用无菌显微镜套套好，更换手套。8、用脑膜缝针勾起脑膜，11#刀片切开一小口，在切口向硬脑膜下放一盐水棉片，用脑膜剪剪开脑膜，边剪边将小棉片向里移动，防止损伤脑实质。脑膜镊夹棉片拭血，用双极电凝边止血边夹持出瘤体。9、显露后颅窝结构：显露小脑下面、下蚓部、扁桃体、脑室下部、延髓和颈髓交界处等结构。探查肿瘤位置，用神经剥离子和双极电凝边剥离肿瘤边灼断供应肿瘤的血管止血，应根据损伤视野的范围、部位的深浅给予相应的盐水棉片压迫创面止血，如组织渗血可用明胶海绵覆盖止血。10、止住血后，用生理盐水冲洗干净，检查无异物存留后，在硬膜下放置硅胶引流管引流。清点手术物品，用小圆针1#线或4/0可吸收线缝合硬脑膜。11、覆盖骨瓣，缝合骨膜或用钛链钛钉固定骨瓣。12、依次缝合帽状腱膜、皮肤，切口贴敷贴，连接引流袋 。,手术步骤,器械护士的配合要点,1、气钻、铣刀、磨钻提前安装，止血纱布、棉片、明胶海绵等提前剪好，及时供应，尽量缩短手术时间；2、手术过程中严格无菌操作，切开硬脑膜前应洗手或更换手套、冲洗术野，且术野再铺一层治疗巾；3、及时准备大小合适的明胶海绵、止血纱布、棉片等并及时传送，双极电凝上的焦痂及时用湿纱布擦拭，以免影响止血效果；4、开颅手术时间较长，创面及脑组织暴露时间久、易干燥，皮瓣、骨瓣要用湿盐水纱布保护，骨窗缘以湿棉片覆盖，脑组织要不断以生理盐水湿润；5、手术标本用盛装盐水的小药杯暂时存放，以免标本小，造成丢失，手术结束后交给术者核对、填写病理申请单，用10%甲醛固定在标本袋内送病理科检查，严格交接，防止丢失。,器械护士的配合要点,巡回护士的配合要点,1、术前检查好手术所需各仪器性能良好。2、铺巾前保护好患者的眼部和耳部，贴好薄膜巾。做好受压部位的压疮防护。3、巡回护士术中应密切观察生命体征，估计出血量，发现异常及时通知术者或麻醉医师采取相应的处理措施，保证各种通道畅通，保证随时有充足血源供应。4、术中按手术要求调节双极电凝的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。5、手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有器械物品，准确无误地记录。6、注意保暖和观察病人的尿量。7、注意病人安全，防坠床、压伤等意外发生。,术中存在护理问题,焦虑与对手术不了解、担心手术结果与预后有关有皮肤完整性受损的危险与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关有体温失调的危险（低体温）与手术、麻醉、补液及冲洗有关有感染的危险与手术造成的危险有关有角膜暴露性损伤的危险 与手术时间、护理措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关有导管意外滑脱的危险 与导管固定不妥有关,相关护理措施：焦虑,术前访视，让患者了解手术室的环境、常规设备、人员，减轻陌生感带来恐惧。简单介绍手术过程与麻醉配合减轻紧张感。,相关护理措施：焦虑,1、术前接待，一个微笑、一声称呼、一个搀扶、一个握手让患者感受亲属般照顾，同时告知家属了解手术进程的方式,2、术中照顾，手术室播放温馨舒缓的音乐；做好病人的保暖；麻醉前随时保持跟患者的有效沟通缓解紧张；任何操作前陪伴患者做好解释工作。,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,保持床单位的平整，柔软。（使用果冻垫）保证患者的身体不与金属物质接触。,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,术前给患者易出压疮的部位置于压疮贴。术中提醒医务人员不可重压患者肢体。长时间手术的患者给予局部按摩。术前备齐所需用物，避免浪费手术时间。洗手护士保护好电刀，避免意外烫伤。,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器 髂脊、膝部、脚趾,俯卧位压疮的多发部位,面部压疮图片,相关护理措施:有体温失调的危险（低体温）,术前提高室温及湿度，24-26，等手术开始在把室温调至22-24可以在手术床上置温毯，术中输液输血加温,小棉被盖在非手术区域，肢体用包布包裹。同时注意保持切口周围无菌单的干燥。恒温箱保证冲洗液在38。,相关护理措施:有感染的危险,加强层流手术室的管理，确保手术间空气质量。在操作前注意洗手，消毒范围符合规定，督促 麻醉注意无菌操作。手术切口用含碘的抗菌膜。手术使用的相关器械注意灭菌结果。术中严格执行无菌操作。熟悉手术步骤，手术器械的使用良好，医护 好配合缩短手术时间。,相关护理措施:有角膜暴露性损伤的危险,评估患者眼部情况，检查有无外伤、红肿及眼睑闭合能力。麻醉诱导是面罩给氧时注意对眼睛的保护。全麻以后轻轻闭合眼睑，用透明膜从上眼睑往下眼睑方向覆盖，松紧适度。眼球干燥的可给予眼药膏。,相关护理措施:有导管意外滑脱的危险,妥善固定各导管，做好明显标识。搬运患者前有一人负责各导管的安置情况。搬动时调整呼吸机机械臂，避免牵拉。,小脑肿瘤的护理注意事项,1、患者术后出现走路不稳，外出时应注意安全，有家人陪伴，防止跌倒引起外伤。 2、病情观察：术后密切观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等神经系统体征及生命体征变化。同时应定期观察患者头痛，呕吐及肢体活动情况。 3、翻身时动作应缓慢，避免突然改变体位。采用轴线翻身，翻身后注意观察呼吸情况。 4、小脑肿瘤患者术可因后组颅神经损伤致咳嗽反射、吞咽反射减弱，易引起误吸、排痰困难，而造成呼吸道并发症。应根据咳嗽、吞咽反射功能,酌情给予泥状饮食或鼻饲饮食，进食中注意观察有无呛咳发生。,小脑肿瘤的护理注意事项,5. 有肢体活动障碍者，病情平稳后需早期进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。6、术后可出现小脑缄默症（指言语器官无器质性病变，智力发育也无障碍而表现沉默不语。）、吞咽障碍、面瘫、脑积水等并发症，注意及时发现，早期开始康复训练。7、对于某些恶性肿瘤术后需配合放射治疗和化疗。8、定期门诊随访，每半年复查CT一次，防止肿瘤复发。,判断瞳孔大小对临床诊断的意义,正常瞳孔直径在一般光线下约为3毫米，双侧对称，随光线的强弱而缩小和扩大。 病理情况时：双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变。,格拉斯评分,睁眼：正常睁眼 4分 呼唤睁眼 3分 刺痛睁眼 2分 无反应1分语言：能对答，定位准确 5分 能对答，定位有误 4分 能说话，不能对答 3分 仅能发音，不能说话 2分 不能发音 1分运动：能完成吩咐的任务 6分 手能指向刺痛部位 5分 刺痛时，四肢回缩 4分 刺痛时，双上肢过度屈曲 3分 刺痛时，四肢过度伸展 2分 刺痛时，四肢松弛，无反应 1分,格拉斯评分是意识障碍的评分，最高分15分，最低分3分，轻度昏迷是13到15分，中度昏迷是9到12分，重度昏迷3到8分,新进展：机器人辅助脑外科立体定向手术,机器人辅助脑外科立体定向手术系统CRAS-BH1、CRAS-BH2、CRAS-BH3以及黎元BH-600是目前最前沿的一种高科技治疗手段，它具有定位精确、自动化程度高、手术创伤小、治疗效果好，操作便捷的优点。应用此系统可以明显减轻病人的手术痛苦，方便术者操作，较之传统手术更精确、更细致。,新进展：立体定向技术介绍,立体定向神经外科指利用影像学定位(CT、MRI或DSA)和立体定向仪引导，将穿刺针、微电极等显微器械置入脑内特定靶点，通过记录电生理、留取组织标本、产生毁损灶、去除病变等方法，诊断和治疗中枢神经系统的各种病症。主要分定位术与导向术。此技术经近50年的发展，立体定向神经外科的范围逐渐扩大，目前立体定向神经外科手术已涉及传统神经外科的各个分支，发展成为一个较为完善的学科。,新进展：立体定向技术的优势,立体定向手术具有微创、安全、可靠等特点，近年来其手术死亡率已降为